咸宁市特殊教育学校 初次建卡时间：20 20 年 3 月 18 日
姓 名 身份证号 家庭地址 性别 出生年月日 户籍所在地 联系电话 是否有先天性心脏病、癫痫、败血症、肺结核等可能影响 正常学习的疾病 是否有其他不适合剧烈体育运动的疾病或特异体质 是否有其他需要学校特别关照或需要告诉学校的特殊疾 病或特异体质 春节期间 旅居史 是否接触“四类人员” 月 日 近十四日身体状况监测 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 填报人（签名）： 联系电话：
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