- 第五节 心脏内科病历
------- 呼吸内科病历内容及书写要求
心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：
（一） 病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄， 如发绀见于出生时或出生 后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格
（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是 压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情 绪激动等情况下发生） 、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病 前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值， 平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况， 尤其要注意最近应用洋地黄、 利尿 剂、抗心律失常药物的情况， 并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。 慢性病史要询 问其发展规律。 有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、 气短、乏力等轻度症状， 缺少主诉。 有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有 关，均应记载。 这些都对病情的判断、 分期或心功能的分级有重要价值。 凡过去作过的检查， 也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。
（二） 体格检查 要有全局观点进行系统检查， 切不可只注意心血管方面的体征而忽视 全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心 力衰竭可见巩膜黄染。 长期卧床的心力衰竭者的水肿， 可仅见于骶部及大腿的低位处。 入院 时有高血压者， 应一日多次测血压连测三天， 必要时要停用降压药后观察基础血压。 初患高 血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、 性质、放射传导情况， 与呼吸及体位的关系， 并按 6 级制注明其强度。 某些先天性心脏病者， 要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（ Marfan ）综合征除心脏有杂音外，常伴有 眼球晶体脱位、手指过长等体征。
（三） 检验及其他检查 心血管病例除作常规检验外， 一般均应作心电图， X 线胸部正、 侧位片， 超声心动图等检查。 视病情作有关特殊检查， 包括心电图运动试验 （二级梯、 平板）、 心电图监测、 动态心电图、 心功能测定等。 急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要 求的心电图、血清心肌酶等检查，并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、 日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给 予抗生素前采血作细菌、 厌氧菌培养或真菌培养， 并隔数小时或在高热时连续送血培养数次， 以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。 （陈思聪）
心血管内科病历举例
入院记录
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辛志强，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心 悸、气急、浮肿
22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。
患者于1952年〜1956年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走 性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
1983年起多次发生夜
1970年，于快步行走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1976年后，快步行走200m 即感心悸、
气急，同时易患“感冒”，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。 间阵发性呼吸困难，被迫坐起
1小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。 1988年
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发
400〜500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐臌膨
1970年在外院诊
2月来，一直服用地高辛，
以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢持续浮 肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。 展到腰部，尿量明显减少，每日
隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。曾于
断为“风湿性心脏病” 。1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、 扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近
每日0.25mg。于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛， 轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。
咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫样，每日 咯血史。1976年发现血压增高，
30〜50ml左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、
20〜21.3/13.3〜17.3kPa(150〜160/100〜130mmHg),间歇服
降压药治疗，1986年后血压正常。1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术，无药物过敏史。
出生于原籍。1952年入伍后初4年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近 40年，每 日20支，近
10年已少吸，戒烟 2年。喜饮酒，每日约 100ml,,近2年来少饮，家族中无 类似病史。
体检检查 体温 378C，脉搏 92 ± /min,呼吸 24/min,血压 17.3/9.3kPa(130/70mmHg),发 育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，应答切题,斜坡卧位，体检合作•皮肤无明显黄染、皮疹、 出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，头皮无疮疖瘢痕及压痛，无脱发。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动 自如。结膜轻度充
血，无水肿，巩膜轻度黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，对光反应良 好。耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅， 鼻窦无压痛。口角轻度发绀，无疱疹。 7 I 6龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，
舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性 分泌物。悬雍垂居中，软腭运动对称。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉怒张，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形，两侧 对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧乳房对称。双侧呼吸运动一致，呼吸动度增强，语颤 相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第
常呼吸音，双肩胛下区闻及少许细湿罗间，
5肋间，呼吸音粗糙，未闻异
无胸膜摩擦音。心尖搏动位于左腋前线第 6肋间,
心尖部并可触及舒张期震颤。
搏动范围弥散，无局限隆起。心前区与心尖部均有抬举性冲动，
心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率 120 ± /min，心律绝对不齐，心音强弱不
及局限性舒张中、晚期W级隆
向
等，心尖区闻及全收缩期粗糙\"级吹风性杂音向左腋下传导。
隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期\"级喷射性杂音及舒张期I级递减性杂音，
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颈部传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期I级柔和吹风性杂音， 无亢进或分裂。
不传导。P2=A2P2
全腹膨隆，两侧对称，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。左侧腹 股沟上方见有
6cm手术疤痕。腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝 肋下10cm，剑突下13cm,质偏
硬，边钝，表面光滑，轻触痛。脾肋下 2cm质中、边钝， 胆囊、肾未触及。肝颈静脉回流征阳性，腹围
83cm。腹部有移动性浊音，肝浊音上界右锁
骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛，肠鸣音存在，未闻及气过水声及血管杂音。
肛门无肛裂及外痔，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物，阴囊水肿。
脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动 自如。腰骶部、下肢凹陷性浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，有水冲脉、枪击 音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴 彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验 血常规，红细胞 4X 1012/L (400万)，血红蛋白 108g/L，白细胞计数 14.5 X 109/L(14500),中性 81%,淋巴 17%,单核 2%.
X线 胸透:心影普遍增大，肺内有明显郁血征象，肺动脉圆锥突出•右膈肌光整，肋膈角锐 利;左膈肌被
心影遮盖。
心电图 快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。 最后诊断(1991-3-12 ) 初步诊断 同右1 .风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全 主动脉瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 充血性心力衰竭 心功能\"级
2•心源性肝硬化
3.慢性支气管炎，感染加重 4 .龋病7 I 6
入院病历
姓名辛志强工作单位职别 上海饭店副经理 性别 男 住址 上海市凤阳路 716号 年龄60岁 入院日期 1991-3-11 , 10:00 婚否 已婚 病史采取日期 1991-3-11, 10:00 籍贯 山东平原县 病史记录日期 1991-3-11 , 10:00 民族汉病情陈述者本人
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主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿 22年余，加重2月余。
咽痛，此后常感四肢大关
现病史 患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、 节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下
，偶于咳嗽剧烈时痰中
肢浮肿。未经特殊治疗。1970年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓 解。1976年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒” 带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起 色泡沫样痰，仍坚持工作。
1小时左右渐趋缓解，无粉红
1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现
400〜500ml，服利尿
，1976年发现有“房颤”，此后长期
上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。 1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日
剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、 心悸、气急。于
1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”
服用地高辛，同时辅以利尿剂，
过量情况。近 2月来一直服地高辛，每日
近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄
0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸
加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。 今日入院治疗。
过去史 平时体质较差，易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近
30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙 痛史。 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日 咯脓痰，无胸痛、咯血史。
30〜50ml，冬季加重，偶发热时
循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0〜21.3/13.3〜16.0kPa，间歇服复 降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、暧气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史 出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地， 无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休 10年。吸烟40年，每日20支，近 10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。 妻健。
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家族史 父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无 类似病史。
体格检查
一般情况 体温378C，脉搏92± /min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常， 营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。
皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。
淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻 度充血，无水肿。
巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压 痛。
口腔：口唇轻度发绀、无疱疹， 7 I 6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄 腻。伸舌居中，
舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁 桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部 柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无 结节、触痛，未闻
及血管杂音。
胸部
胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约 头对称。
900，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳
肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第 10肋间，呼吸移动度 4cm。
听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩 擦音。
心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第 6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。
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触诊：心尖搏动位于左腋前线第
及舒张期震颤。无心包摩擦感。
6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触
叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线 9cm。
右(cm)肋间 左(cm)
2
n
6 3
出
7 4
IV
12 4
V
13
听诊：心率 120土/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的 全收缩期粗糙V级吹风样杂音及局限性舒张中晚期V级隆隆样杂音。 及川级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，
三尖瓣区均可闻及收缩期柔和I级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。 或分裂。无心包摩擦音。
主动脉瓣第二听诊区闻
肺动脉瓣区及
舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。
P2=A2P2无亢进
腹部 视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及 异常搏动。左侧腹股沟上方可见长
6cm斜形手术疤痕。
10cm，剑突下
触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下
13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下
及。肝颈回流征阳性，腹围
2 cm，质中、边钝，胆囊、肾未触
83cm。
5肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移
叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第
动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，
但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。
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脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。 腰骶部有凹陷性浮肿。 四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡， 无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。 有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。 巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像：红细胞 4X 1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数 14.5 X 109/L,中性81%,淋巴17%, 单核
2%。
X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋 膈角锐利，左膈
肌被心影遮盖。
心电图：快速心房颤动，右室肥厚， ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。
小结
患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛 及四肢大关节游走性疼痛史。
22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。
并有慢性咳嗽、咯痰 10年，痰白色泡沫样，每日 30〜50ml左右。体检发现 T37.8 C,心尖 部有舒张期震颤，心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音 肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数
，两肺底闻及细湿罗音，且有肝脾
14.5 X 109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以
向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。 最后诊断(1991-3-12 ) 初步诊断 同右1 .风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全 主动脉瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 充血性心力衰竭 心功能\"级
2•心源性肝硬化
3.慢性支气管炎，感染加重 4 .龋病7 I 6
病程记录
1991-3-11
病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐， 心率120土
/min，经心电图检查为心房纤颤， 给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙 0.4mg 及呋喃苯胺酸（速尿）
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善。
20mg静注，1小时后排尿200ml，心率100± /min，自觉症状稍有改
根据病史特点：起病缓慢，病情进行性加重，病程较长。起病前有反复发热、咽痛，四 肢大关节游走性疼痛史。
22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发
心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，
现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，
二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。
病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病 22年，全心衰10年，反复发生浮肿，
而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。
病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因 素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史 明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛
10年，说
0.25mg/d，仍有心衰加重，但
无黄视、绿视、恶心、呕吐；心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象， 故考虑为洋地黄用量不足。
诊疗计划
1.查血沉、抗 O及C反应蛋白、电解质、肝功能、 2•超声心动图、胸部正侧位吞钡
HBsAg、AFP、血浆蛋白。
X线摄片，肝、脾超声检查。
3•治疗原则 强心，利尿，抗感染；慎用洋地黄，慎防过量。护理应注意卧床休息, 低盐饮食，观察心
率、心律及尿量。
马英/陈长春
1991-3-12 今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢 性心衰、心源性肝
硬化。此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加 重心脏负担有关。关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强 抗感染，应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量
和肝功能均差，尤其在与利尿剂合用时，
0.25mg/d，但患者心衰时间长，心肌情况
应密切注意观察，警惕洋地黄过量。上述意见均已
执行。今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率 70〜80/min，浮肿减轻。
（部分病程记录从略）
1991-3-27 阶段小结
病人因风湿性联合瓣膜病、
心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后
经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗 消退，下肢轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至
2周，目前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，
72± /min ,腰骶部及阴囊水肿
75cm。入院后超声心动图检查提示：左房、左室、
尚能平卧。体检：两肺底细湿罗音消失，心律仍不齐，心率
右室及右室流出道扩大，二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红 素 23.9 卩
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mol/L(1.4mg),z nTT14U, 丫 -GT128U,血浆总蛋白量 30g/L,HBsAg阴性.B型超声检查肝内未见占位性病变
50g/L,白蛋白 20g/L,球蛋白
.以上各项检查结果，支持上述诊断•今
后应继续卧床休息，严格限制钠盐，应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。
马英/陈长春
1991-3-31交班记录
患者男性，60岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎 感染加重，于
1991年3月11日入院。入院时病人心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿 明显，同时伴发热，白细胞计
数增高。经青、链霉素治疗
2周，还应用了地高辛、利尿剂，
72 ± /min ,
注意观察
目前无发热，气急、心悸改善，尚能平卧。检查：双肺底细湿罗音消失，心率 腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢轻度凹陷性浮肿。腹围由入院时 图仍为心房纤颤。治疗以卧床休息、
83cm缩小于75cm。心电
限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主，
心律、心率及尿量变化。因长期患病，病人情绪低落，思想悲观，应注意安慰及生活照顾。
马英/陈长春
1991-4-1 接班记录
患者因风湿性联合瓣膜病、
心衰、心源性肝硬化，慢性支气管炎感染加重入院。入院后
经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗，感染控制，心衰基本纠正。目前病人无发热， 无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，尚不能平卧。体格：巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗糙，未 闻罗音，心界向两侧扩大，心尖部可触及舒张期震颤，心律绝对不齐，心率
尖区及全收缩期”级吹风样杂音及舒张期W杂音，
72 ± /min，心
主动脉区闻及全收缩期”级喷射性杂音及
舒张期吹风样杂音，P2无分裂、亢进。腹部平坦，未触及包块，无压痛，肝肋下 10cm，剑 突下13cm,质偏硬，边钝，表面光滑、无结节
，无压痛。脾肋下 2 cm，质中、边钝腹部
移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿，腰骶部及阴囊无水肿。治疗仍以地高辛0.25mg/d 维持，辅以利尿剂，注意卧床休息、限制钠盐。有低蛋白症存在，考虑酌给蛋白制剂。病人现 有悲观情绪，对治疗丧失信心，须耐心解释，给予安慰。
周光伟/吴亚程
1991-4-15 出院记录
患者辛志刚，男性，60岁，因反复发作劳累后心悸、 于1991-3-11入院，1991-4-15病情改善出院，共住院
气急、浮肿22年余，加重2月余,
35天。
病人入院时心悸、 气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。 入院后给青、链霉素治疗 2周，同时用强心、禾腺等药物，辅以支持治疗，感染已控制，心 衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗 音消失，心率72 ± /min，心律绝对不齐。肝肋下 9cm,质偏硬。脾肋下 2cm，质中边钝。腰 骶部及阴囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至
75cm。
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出院诊断①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房 纤颤，充血性心力衰竭，心功能W级；②心源性肝硬化，失代偿期；③慢性支气管炎感染加 重；④龋病7 I 6。
出院时嘱咐 继续服维持量地高辛 0.25mg/d及间歇服利尿剂。防止呼吸道感染，注意
休息、防寒，严格限制钠盐摄入。
周光伟/吴亚程
（陈思聪）
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