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医保定点服务机构联网登记表

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医保定点服务机构联网登记表

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医疗机构/药店名称(加盖公章) 详细地址 医保负责人 信息负责人 手 机 手 机 带宽 连接医保专线 链路情况 网络营运商 网络参数 (如) 联系电话 联系电话 区县经办机构意见 IP地址(统一规划) 项目负责人 项目负责人 等 级 邮 编 办公电话 办公电话 安装时间 医保接口情况 HIS商情况 医保三大目录 对照情况 医保接口服务商 HIS商 医疗机构目录对照完成时间 审核人(签字) 服务机构代码 医院HIS软件安装时间 接口安装时间 测试结果 协议签订情况 市社保局医保中心意见 签订时间 医院HIS软件测试时间 接口测试时间 测试人员签字 区县经办机构 (签章) 分管领导: 医保接口与HIS 软件测试 科室负责人: 市社保局审计稽核科室负责人: 和公共信息处意见 医疗机构开通情况 开通时间 分管领导:

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