发表时间：2013-10-30T09:29:50.733Z 来源：《中外健康文摘》2013年第29期供稿 作者： 蒋春 陈珺
[导读] 有文献报道当胃管插入55—65cm时，即增加置管长度l0cm，使胃管的侧孔全部进入胃内，从而食物返流率明显降低。蒋春 陈珺 （四川省达州市中心医院ICU 四川达州 635000)
【中图分类号】R472 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）29-0293-01
【摘要】 本文通过探讨ICU机械通气病人应用肠内营养时如何降低误吸的发生率，预防吸入性肺炎的发生，得出结论：通过改变肠内营养供给方式和对产生误吸发生相关因素的观察与预防，降低ICU机械通气患者误吸及吸入性肺炎的发生率。 【关键词】ICU 机械通气 鼻饲 返流误吸 原因 对策
机械通气病人总误吸发生率为9％～69％，比其他住院病人高4～21倍[1]，不利于患者康复，我们通过做好对机械通气患者鼻饲返流误吸的护理干预，缩短患者ICU住院时间，促进患者早日康复。 1 资料与方法
从2010年～2013年3月机械通气行肠内营养病人共73例，男43例，女30例；年龄14～92岁，平均年龄53岁。其中特重型颅脑损伤36例，脑出血脑疝形成27例，缺氧缺血性脑病8例，ARDS 2例。 2 结果
本组患者73例经过护理干预后有18例发生返流误吸，其中有9例因胃肠动力而发生返流，有5例因鼻饲卧位，有4例因鼻饲方式、鼻饲量发生返流。给予积极处理后患者均转危为安。 3 原因分析
3.1咽部环状肌损伤及吞咽功能障碍的影响 长期留置鼻饲管的机械通气病人，由于咽部受到气管导管气囊和鼻饲管的压迫，加上反复吸痰刺激，环状括约肌不同程度损伤及功能障碍，增加了返流误吸的发生[2]。
3.2胃管的影响 由于气管导管和胃管的插入，使病人原有的消化道生理环境被改变。一方面，异物刺激使呼吸道和口腔分泌物增加。患者的不适感增加，容易产生恶心、呕吐而发生返流；另一方面，胃管的插入使食管相对关闭不全，胃内容物易返流至口咽部经气管而误吸入肺，同时，胃管的留置更进一步减弱了咽反射。
3.3鼻饲卧位的影响 病人取仰卧位时不能吞咽唾液，且不利于食道对返流物的清洁，持续平卧位或后仰位可增加胃食管返流和误吸的可能性，后仰位吸入性肺炎的发生率(23％)明显高于半卧位发生率(5％) 。
3.4胃潴留、腹胀的影响 腹胀、腹泻的发生与白蛋白水平呈负相关，因而不同患者对肠内的耐受性不同，患者长时间卧床及带呼吸机时对气管导管的耐受性下降，容易产生对抗，为达到有效带机目的，部分患者长期镇静，因镇静剂与肌松药会导致胃肠功能紊乱。胃排空时间延长，以及患者不能很好的耐受胃肠内营养支持，此时若再一次性灌注较大量的营养液，营养液高渗透压或输注速度过快，营养液温度过低，会增加胃潴留量和肠腔内渗透负荷，容易加重腹胀、呕吐与腹泻。
3.5鼻饲方法、鼻饲量的影响 长期留置胃管的病人由于胃肠功能减弱，常规鼻饲方式一般采用间断喂养，用注射器推注，如果鼻饲速度过快，可引起大量胃残留、肠功能低下和胃排空延迟等，鼻饲量过多、速度过快均可导致返流误吸发生。 4 护理对策
4.1保持呼吸道通畅，做好口腔护理。
4.2确保胃管位置正确 胃管插入深度应做醒目标识。我们在鼻饲前通过回抽胃液或用听诊器听气过水声来确认胃管位置，及早发现胃管移位。有文献报道当胃管插入55—65cm时，即增加置管长度l0cm，使胃管的侧孔全部进入胃内，从而食物返流率明显降低。
4.3合适的体位 给予病人床头抬高>30°的卧位，使用多功能床，床头不能摇起可用枕头等垫高，以减少误吸发生。鼻饲后保持30～60min半卧位再恢复原体位。
4.4减少胃残留量和腹胀的发生
4.4.1减少胃残留量 危重患者进行肠内营养时，要注意营养液温度的恒定，采用输液器泵控制、调整速度，遵循循序渐进的原则。每4h评估胃潴留情况。
4.4.2腹胀的处理 机械通气病人病情较危重，胃肠排空较延迟，人工气道吸痰时易刺激病人咳嗽增加腹压，致胃内容物返流，导致误吸。发生以上情况，应及时吸出返流液，对气管切开套管或插管的低张气囊及时充气，定时检查气囊内压力；注意抬高床头至30°～40°；还可采用可冲洗式气管插管或切开套管，该管的气囊上端有一导管开口，可将气囊上端的分泌物负压吸出，以防止返流、误吸等情况。 4.5鼻饲方法、鼻饲量的选择
4.5.1鼻饲方法 鼻饲方法大多采用泵注法、滴注法或灌注法。对于机械通气患者实施肠内营养时，综合比较灌输法和泵注法鼻饲所致食物返流发生率，认为泵注法优点多，返流发生率和误吸发生率均较低，更安全 。
4.5.2鼻饲量及速度的控制 初用时速度可减慢20ml／h，使胃肠道适应。应用12～24h后输注速度可逐步增至40～80ml／h，每日总摄入量约1000～1500ml。每天保证间歇期6～8h，有助于恢复胃液正常的酸碱状态及维持正常的上消化道菌群。第1个12h提供20％的能量，以后每个12h增加10％的热卡直至全量，如不能达到全量，能量不足部分由静脉营养补充。 参 考 文 献
[1]张金环，吴艳辉，刘君.呼吸机相关肺炎的预防及护理[J].中华护理杂志，2001，36(12)：925-926. [2]奠海花.危重患者置管鼻饲反流误吸的原因与预防2例[J].实用护理杂志，2003，19(8)：66.
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