中医诊疗效果评价表

医院： 患者姓名： 性别： 年龄： ID： 文化程度： 入院日期：

证候诊断：风寒湿痹证□ 血瘀气滞证□ 痰湿阻络证□ 肝肾不足□ 气血亏虚 □ 其他： 一、诊疗效果评价 主要症状 中 医诊疗 技 术 1. 拔罐疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 2. 针 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 3. 推 拿□ 应用次数： 次，应用时间： 天 4. 穴位贴敷□ 应用次数： 次，应用时间： 天 5、中 药□ 应用次数： 次，应用时间： 天 6. 放血疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 7、艾 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 8.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天 1. 拔罐疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 2. 针 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 3. 推 拿□ 应用次数： 次，应用时间： 天 4. 穴位贴敷□ 应用次数： 次，应用时间： 天 5、中 药□ 应用次数： 次，应用时间： 天 6. 放血疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 7、艾 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 《 8.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天 1. 拔罐疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 2. 针 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 3. 推 拿□ 应用次数： 次，应用时间： 天 4. 穴位贴敷□ 应用次数： 次，应用时间： 天 5、中 药□ 应用次数： 次，应用时间： 天 6. 放血疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 ？ 7、艾 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 8.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天 颈肩及上肢活动受限 □ 1. 拔罐疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 2. 针 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 3. 推 拿□ 应用次数： 次，应用时间： 天 4. 穴位贴敷□ 应用次数： 次，应用时间： 天 < 5、中 药□ 应用次数： 次，应用时间： 天 6. 放血疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 护理 | 效果 ] 颈肩疼痛□ 好 □ 较好□ 一般□ 差 □ 肢体麻木□ 好 □ 较好□ 一般□ 差 □ 眩晕□ 好 □ 较好□ 一般□ 差 □ 好 □ 较好□ 一般□ 差 □ 7、艾 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 8.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天 1. 拔罐疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 2. 针 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 > 不寐 □ 3. 推 拿□ 应用次数： 次，应用时间： 天 4. 穴位贴敷□ 应用次数： 次，应用时间： 天 5、中 药□ 应用次数： 次，应用时间： 天 6. 放血疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 7、艾 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 8.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天 【 好 □ 较好□ 一般□ 差 □ 其他： □（请注明） 好 □ 较好□ 一般□ 差 □ 二、治疗满意度评价

患者对治疗的满意度 评价项目 满意 拔罐疗法 针 灸 中中 药 医诊推 拿 > 一般 不满意 ， . 疗放血疗法 技术 穴位贴敷 艾 灸 其 他 】 · 健康指导 签名

上级医师或科主任签名： 三、对本病中医诊疗方案的评价： 实用性强□ 实用性较强□

实用性一般□ 不实用□

改进意见：

四、评价人（责任医师）姓名 技术职称

科主任签字：