一 般 情 况 日期 体温 睡眠/镇静 营养是否充分（白蛋白、每日热卡） 出入量 大便 皮肤是否完整/伤口/切口是否检查 深静脉血栓是否预防 呼 吸系统 循 环 系 统 痰液病原学 胸片、CT、床边超声 HR/BP/CVP/容量状态/超声/口干/出入量 是否应用血管活性药物 组织灌注/乳酸/SCvO2/尿量/BE 心律失常是否控制/治疗 是否心衰/BNP 感 染 指 标 PCT、CRP、WBC、N 标本病原学 抗生素（效果、更换） 感染源是否找到？是否控制？ 三管维护、留置是否必要？ 血色素、血小板、凝血谱、出血部位及速度 腹 部 肠鸣音 腹部张力、疼痛 呕吐腹泻、潴留、大便次数 污染手术切口感染？ 其他（引流管、腹水） 泌 尿 系 统 尿量，是否利尿？ 尿素氮 肌酐 肾功能是否恶化 是否有必要CRRT 内分泌 内环境 其 他 内分泌疾病？（甲状腺、肾上腺皮质） 血糖控制 电解质、酸碱紊乱、出入量 检查、化验结果是否查验 会诊是否落实，新会诊？ 是否预防消化道溃疡？ 肝功能指标/淀粉酶 神 经 系 统 意识/GCS/躁动、谵妄 瞳孔大小对光反射 脑膜刺激征 病理征 引流管必要性 脑脊液是否提示颅内感染 减压窗张力 是否发生脑血管病 呼 吸 系 统 氧合水平 气道廓清能力（咳嗽反射、痰量、肌力） 痰液性状 呼吸机条件 脱机、拔管指征 肺部体征 总体印象、目前焦点问题、 涉及的理论知识
