妊娠期糖尿病

郭彩霞　王山米

　　妊娠期糖尿病是指在妊娠期才出现或发现的糖尿病。其发生率因种族不同和诊断标准的不统一,各国报道相差悬殊,一般认为其发生率约占孕妇的1%～

5%[1～3]。

准及时检测出妊娠期糖尿病患者是非常重要的。妊娠期糖尿病的诊断主要依据葡萄糖耐量试验,所有妊娠妇女不可能都进行此项试验。因此,1961年O′sullivan提出口服50g葡萄糖的筛查方法,即口服50g葡萄糖1小时血糖异常者需行葡萄糖耐量试验。但50g葡萄糖筛查试验异常标准报道不一,O′sullivan认为服糖后1

[8]

小时血糖≥814mmol󰃗L(150mg󰃗dl)为异常。亦有学

妊娠期糖尿病与妊娠前已患糖尿病即糖尿病合并妊娠,这两个概念是有区别的。1979年WHO将妊娠期糖尿病列为糖尿病的一个类型,按糖尿病White分级标准归入A级。妊娠期糖尿病对妊娠、胎儿和新生儿的负性影响与显性糖尿病是一样的,易造成羊水过多、妊高征、巨大胎儿和死胎;新生儿易发生呼吸窘迫综合征、低血糖、低血钙及红细胞增多症。同时,妊娠期糖尿病孕妇以后发生临床糖尿病的危险性明显增加[1,4]。故提高对妊娠期糖尿病的认识,早期诊断和治疗是十分重要的。

一、妊娠期糖尿病的发病机理

妊娠期母体糖、脂类及蛋白质代谢受内分泌变化的影响而发生改变。妊娠期,胎盘所分泌的激素,如胎盘泌乳素、孕酮、雌二醇等,都有对抗胰岛素的作用。而随着胎盘的形成和上述激素的增加,对抗胰岛素的作用也增加。胎盘泌乳素导致糖尿病的作用,主要是促进游离脂肪酸代谢而影响糖代谢。同时在妊娠期,可的松的分泌量也增加,可的松具有促进内生性葡萄糖的产生、减少糖元利用的作用,从而降低了胰岛素的作用。妊娠晚期,催乳素的分泌量增加5～10倍,它也影响胰岛细胞分泌胰岛素[5]。进一步的研究表明,这些激素对抗胰岛素的作用,由强至弱依次为可的松、孕酮、胎盘泌乳素、催乳素和雌二醇[2]。另外,胎盘还分泌一种加速胰岛素水解失活的胎盘胰岛素酶,加速了体内胰岛素的降解[6]。Catalano等[7]对正常妊娠妇女胰岛素分泌量和敏感性进行了研究,结果表明妊娠期胰岛素分泌量明显增加,而外周组织对胰岛素的敏感性下降。由于上述种种原因,在妊娠期容易造成胰岛素分泌的相对不足而产生妊娠期糖尿病。

二、50g葡萄糖筛查试验

妊娠期糖尿病多发生在妊娠晚期,大多数患者无任何症状和体征,且空腹血糖多正常[8]。故用适当的标

作者单位:100044北京医科大学人民医院妇产科

[5]

者认为血糖≥712～715mmol󰃗～135mg󰃗L(130dl)为异常[4,9]。近年来报道血糖≥718mmol󰃗L(140mg󰃗dl)为

50g葡萄糖筛查试验异常值[10,11],目前国内多采用此

标准。

关于糖筛查对象有以下几种:(1)有糖尿病家族史;(2)有妊娠期糖尿病史;(3)有尿糖及糖尿病症状;

(4)肥胖;(5)有巨大胎儿分娩史;(6)有不明原因的胎

死宫内;(7)合并羊水过多或巨大胎儿;(8)母亲年龄>

30岁以及种族差异,被视为妊娠期糖尿病的高危因

素[2]。仅对具有高危因素的孕妇进行糖筛查是不够的,因为50%妊娠期糖尿病的孕妇没有任何糖尿病的高危因素[1,2,10]。因此,1991年美国糖尿病协会提出对所有妊娠妇女应在24～28周期间行50g葡萄糖筛查试验[12]。Berkowitz等[9]认为,在妊娠早期应进行妊娠期糖尿病的筛查,并在妊娠24周以后对初次筛查正常者做重复筛查。同时报道的3例妊娠期糖尿病中

2818%病例在妊娠24周前确诊。近几年,国内对妊娠

期糖尿病也开始重视,部分地区的医院已对妊娠妇女在孕24～28周行50g葡萄糖筛查试验[3],对有高危因素的孕妇可在早期进行,以便早诊断,及时治疗。

有关50g葡萄糖筛查试验是在空腹还是在餐后进行的问题,O′sullivan开始提出50g葡萄糖筛查时并没有最后进餐的时间。后来研究发现,在空腹和进餐

2510焦耳1小时后分别做50g葡萄糖筛查试验,结果

显示对没有糖尿病的孕妇,两种情况血糖反应没有影响,而对有妊娠期糖尿病的孕妇,空腹状态下血糖反应比餐后明显增高。因此,在空腹状态下进行该试验可明显提高敏感性,而不会降低其特异性[13]。如果在空腹状态下进行50g葡萄糖筛查试验,则异常值应升高,而且空腹超过14小时可造成孕妇酮体血症。故不最后进餐时间对孕妇更方便,可在任何时间内进行该项试

中华妇产科杂志1996年10月第31卷第10期637

验[13]。

三、妊娠期糖尿病的诊断

妊娠期糖尿病的诊断主要依据葡萄糖耐量试验,而且诊断标准不能应用非孕期标准。因为妊娠期糖代谢发生了明显的变化。妊娠早期空腹血糖水平约降低

10%,而在孕12周达最低水平,并以此水平维持到分

期50g葡萄糖筛查试验异常或100g(75g)糖耐量试验有一项异常者,或有糖尿病高危因素的孕妇,应加强糖耐量试验的重复监测,以明确诊断。

四、妊娠期糖尿病对围产儿的影响

妊娠期糖尿病可以增加围产期发病率及围产儿死亡率[1,3],对围产儿的影响在某种程度上与糖尿病合并妊娠是相同的。新生儿发生巨大胎儿、低血糖、高胆红素血症、低血钙、红细胞增多症、产伤以及将来发展为肥胖的危险性明显增加[1,2]。Sepe等[20]报道,妊娠期糖尿病孕妇围产儿死亡率与糖尿病合并妊娠是相似的,且较非糖尿病孕妇高2倍。也有学者认为,胎儿器官发生一般常在孕12周内,而妊娠期糖尿病常在孕晚期出现,故妊娠期糖尿病孕妇中胎儿畸形发生率很低[10]。妊娠期糖尿病巨大胎儿发生率为3018%,比非糖尿病孕妇高5～6倍[9],且巨大胎儿易造成肩难产、产伤和胎儿死亡。故对妊娠期糖尿病孕妇产前正确估价胎儿体重是很重要的,对可疑巨大胎儿的孕妇行选择性剖宫

时　　间

1小时2小时3小时912811710101591281110108167181015912811

718

娩[5]。目前,世界各国诊断妊娠期糖尿病标准不统一。

19年O′sullivan等[14]对752例妊娠妇女行全血100g葡萄糖耐量试验,总结得出O′sullivan标准。以

后,在此基础上推算出NDDG标准[15]和Carpenter标准[16]。近10年来,许多学者认为100g糖耐量试验与75g糖耐量试验无明显差异。故Fernando[17]和WHO推出75g葡萄糖耐量试验的诊断标准[10]。各类葡萄糖耐量试验诊断标准见附表。

附表　各类100g、75g葡萄糖耐量试验标准

(mmol󰃗L)

标准分类

O′sullivanNDDGCarpenteiFernandoWHO

葡萄糖量

(g)1001001007575

产,降低产科并发症,以提高产科质量。

五、妊娠期糖尿病的治疗

主要采用饮食调整及胰岛素应用控制血糖,而口服降糖药物可通过胎盘引起胎儿严重低血糖,不宜采用。严格控制血糖在正常或接近正常水平,是决定胎儿预后的一个重要因素。血糖控制标准一般为空腹血糖维持在515mmol󰃗L(100mg󰃗dl)以下及餐后2小时血糖在616mmol󰃗L(120mg󰃗dl)以下[1,3,10]。Karlsson等[21]认为,当整个孕期母体平均空腹血糖<5.5mmol󰃗L

(100mg󰃗畸形、巨大胎儿以及新生儿dl)时,胎儿死亡、呼吸窘迫综合征、低血糖等并发症的发病率都明显降低,并报道33例妊娠期糖尿病未出现围产儿死亡。

控制饮食是治疗妊娠期糖尿病的主要方法,理想的饮食应该是既能提供维持妊娠的热量和营养,又不引起餐后血糖过高。对体重正常的妊娠妇女,热量摄入为12515焦耳󰃗kg・d-1,超体重的妊娠妇女为100焦耳󰃗kg・d-1,中等肥胖的妊娠妇女为50焦耳󰃗蛋白质占20%、脂肪占kg・d-1。其中糖类占40%、

40%。为使餐后血糖控制在616mmol󰃗L(120mg󰃗dl)以

空腹

510518513516610

　　注:葡萄糖1mmol󰃗L=18mg󰃗dl

上述标准如有两项异常,即可确诊妊娠期糖尿病;

WHO标准只要餐后2小时血糖≥718mmol󰃗L(140mg󰃗目前,世界大多数国家使用ND2dl)即可确诊。DG或WHO标准,少数国家和地区使用其它标准。国

内目前尚没有统一的诊断标准,有的医院使用NDDG标准,有的医院使用Fernando标准,还有使用WHO标准(1980年)的。为了探讨我国妊娠期糖尿病诊断标准,近年已有学者提出我国孕妇75g糖耐量的异常参考值:空腹血糖≥515mmol󰃗L(100mg󰃗dl),1小时≥

1012mmol󰃗L(185mg󰃗dl),2小时≥811mmol󰃗L(145mg󰃗dl),3小时≥616mmol󰃗L(120mg󰃗dl)[18]。

对50g葡萄糖筛查试验异常的孕妇,均行100g或

75g糖耐量试验,但是不能仅凭一次糖耐量试验正常而

下,建议分餐,即每天早餐、午餐、晚餐及睡前热量摄入分别为10%、30%、30%及10%,在四餐之间各加一小餐,分别为5%、10%和5%[2]。

若采用饮食控制后,空腹血糖仍>5.5mmol󰃗L

(100mg󰃗dl),餐后2小时血糖>6.6mmol󰃗L(120mg󰃗

dl),就应该加用胰岛素治疗[1]。亦有人认为,空腹血糖

除外妊娠期糖尿病。有高危因素,在孕24～28周糖耐量试验正常的孕妇,需在孕32～34周做重复糖耐量试验[10]。Neiger等[19]认为,糖耐量试验有一项异常者,也应行重复糖耐量试验。并报道106例妊娠30周的孕妇行口服葡萄糖耐量试验,对有一项异常者1个月后行重复糖耐量试验,34%发展为妊娠期糖尿病。因此,孕

≥513mmol󰃗L(95mg󰃗dl)[9],就应加用胰岛素。但是胎儿、胎盘娩出后,体内抗胰岛素激素骤减,胰岛素的需

638.31,No.10ChinJObstetGynecol,October1996,Vol要量减少,故产后胰岛素用量应减少,以避免造成产后低血糖。

近年来,国外报道用锻炼来治疗妊娠期糖尿病,认为锻炼可以使葡萄糖进入肌肉及脂肪组织中,增加对胰岛素的反应能力;也可增加肌肉中毛细血管的密度;或者增加细胞内糖的新陈代谢[2]。从而降低了血糖,防止体重增加,防止高血压、高脂血症,使孕妇感觉良好。并对20例妊娠期糖尿病孕妇分两组进行试验研究,一组单独严格控制饮食;一组在控制饮食基础上加锻炼,每周3次,每次20分钟,采用臂部测力计进行运动,两组同时治疗6周。结果表明,后组比前组空腹血糖及50g口服糖耐量试验1小时血糖明显降低(P<01001)[2]。妊娠期行锻炼治疗最主要的问题是注意孕为哺乳可以减少糖尿病产妇产后胰岛素的用量[23]。对于妊娠期糖尿病患者,应该在产后2个月复查糖耐量试验,大部分患者产后通常能恢复。但再次妊娠时,妊娠期糖尿病可以复发,且复发率为50%[10]。亦有25%～70%的妊娠期糖尿病妇女,在以后的16～25年内发展为真性糖尿病[1]。故对妊娠期糖尿病妇女产后应定期随访,并加强指导,做好糖尿病的预防及早期诊断的工作。

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3杨慧霞,周世梅.妊娠期糖尿病孕妇围产儿预后的临床分

妇及胎儿的安全,以胎心率和宫缩情况监测胎儿安危;以母亲的心率及血压变化了解母亲的安危。当然这样治疗也可以增加早产以及胎儿发育迟缓的发病率。

总之,妊娠期糖尿病的治疗以控制饮食为主,在控制饮食治疗不理想的基础上加用胰岛素的治疗。在严密监测胎儿及母亲的情况下,可增加锻炼,以很好地控制血糖。

六、产科处理

妊娠期糖尿病患者应在孕34周时入院,因为愈接近足月,胎儿宫内死亡率愈高。但终止妊娠的时间不宜过早,因胎儿尚未成熟致使新生儿死亡机会增多,并不能提高新生儿存活率。所以,要积极治疗糖尿病,控制血糖,尽量维持妊娠达胎儿成熟。若孕妇糖尿病控制良好,无妊娠并发症,胎儿监测无异常,则分娩应延至胎儿成熟,一般在38周左右[22]。对于胎肺发育不成熟,而又有终止妊娠的指征,如孕妇血或尿雌三醇水平迅速下降,催产素应激试验明显阳性,则必需行羊膜腔穿刺注入倍他米松或地塞米松,以促胎肺成熟。尽量不从静脉给药,因为肾上腺皮质激素有对抗胰岛素的作用,会加重妊娠期糖尿病。

有关分娩方式一般认为,除非有剖宫产指征,如骨盆狭窄、巨大胎儿、胎位异常及胎儿宫内窘迫等,否则应从阴道分娩[22]。也就是说,妊娠期糖尿病不是剖宫产的适应证。但妊娠期糖尿病孕妇中剖宫产率确实比较高[3,9]。

孕妇在阴道分娩过程中,应随时监测血糖、尿糖及尿酮体,调整胰岛素的用量,以防发生酮症酸中毒及糖尿病高渗昏迷。

七、产后处理和预后

对于需要胰岛素治疗的妊娠期糖尿病,胎盘娩出后,应减少胰岛素用量或停止,而且提倡母乳喂养,因

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(收稿:1996201202　　修回:1996206206)

(本文编辑:侯存明)

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