医务科关于工作考核

医务科关于工作考核 发现问题的整改报告

2016年8月8日，卫计委专家组来我院进行年度工作考核，在深入临床检查工作的过程中，有关医疗质量管理及日常医疗行为的具体落实方面，指出了我们存在的种种不足及缺陷，针对这些问题，医务科进行了自查，整改如下： 一、存在问题

1、首先医务科对医院的医疗质量管理工作的监督不到位，以往也制订了各种制度，但很少深入科室去检查督导，所以对于各项规章制度是否准确落实到位并不了解，使制度落实流于形式。医务科及各临床科室之间未建立院科两级管理体系，未成立各科室质量与安全管理小组，各科室没有质控小组。

2、病历书写普遍存在不规范，无三级医师查房记录，或查房次数少于规定。病案首页用的是已淘汰的旧版。不合理用血现象严重，无明确的输血指征，以安慰血及营养血为主，病程中没有任何相关记录。医师开具的输血申请单没有手签，输血审批报告制度落实不到位。

3、抗菌素使用不规范，特别是手术病历预防使用抗生素的时间不适宜。抗生素联用缺乏指征。 4、临床路径及单病种空白。

5、急诊科缺少常用抢救设施（除颤仪、简易呼吸器，洗胃

机），急诊服务流程、留观病历有待规范，交记录过于简单，无各项急诊抢救流程及应急预案。

6放射科及超声科无危重病人抢救预案及抢救设备、药品。 7、所有医技科室无临床危急值报告制度与工作、报告流程。 8、输血科没有设置，工作人员没有建立健康档案。 9、抢救室面积不达标,抢救室抢救只能不。 二、整改措施：

1、加强制度落实，严格贯彻执行相关医疗安全、医疗质量规章制度，加强医护人员的法律、业务学习和培训，提高基本技能，各科室建立质控小组,每月至少召开一次质控会议,做好记录.医务科每周深入科室抽查，使医疗质量和医疗安全得到进一步落实。

2、全面执行新的医疗、护理文书、处方书写标准，规范急诊留观病历、入院病历书写，做到书写认真清楚，项目填写完整，无缺漏项。各类医疗文书签名做到认真清楚，药师发药签字完整。 三级医师查房记录在病历中要有明确记载。交记录本夜班用红笔书写，忌写患者病情稳定，修正为无特殊情况及特殊处理。各科主任要严格掌握输血指征,杜绝安慰血及营养血。

3、急救药品做到专人管理无过期药品，急救器械完好备用。 各项急诊抢救流程和医护人员职责（如：急性创伤、农药中毒，急性心肌梗塞、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑

损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇等的急诊抢救流程），争取尽快制定完善。

4、落实抗菌药物处方点评，尽快完善制定药品不良反应和用药错误报告制度。

5、根据我院实际情况,确定实施临床路径的病种,组织培训学习,制定实施方案。

6、对放射科、超声科工作人员进行培训，提高急救能力。 7、制订医技科室危急值报告制度及流程,检验科工作人员建立健康档案.

8、各科室抢救室设置，布局达标。

2015年8月10日