・ １０ ・ 壁痘盘查 Ｑ 壁 第２ｌ卷第１期ＪＰｒａｃ Ｈｅｐａｗｌ，Ｊａｎ．２０１８．Ｖｏ１．２１ Ｎｏ．１ ・专家论坛・ 肝组织病理学检查在不明原因肝病诊治中的应用 何志颖，赵新颜 【关键词】不明原因肝病；肝组织病理学检查；诊治 ＤＯＩ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７２－５０６９．２０１８．０１．００３ Ｌｉｖｅｒ ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｙ ｉｎ ｄｅａｌｉｎｇ ｗｉｔｈ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｕｎｋｎｏｗｎ ｃａｕｓｅｓ Ｈｅ Ｚｈｉｙｉｎｇ，Ｚｈａｏ Ｘｉｎｙａｎ．ｂ｝ｉｅｎｄｓｈｉｐ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ ｔｏ Ｃａｐｉｔｌａ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００５０ 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅｓ；Ｕｎｋｎｏｗｎ ｃａｕｓｅｓ；Ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｙ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 在肝脏疾病的诊断中，除临床、实验室、影像学 质（如血友病）、最近（在过去７ ｄ）使用过阿司匹林 或非甾体类抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）或抗血小板集聚类药 物、病态肥胖的患者、腹水、疑似血管瘤、疑诊肝包 虫病。通过叩诊或超声引导下仍无法确定合适的穿 刺部位、确定的活检部位存在腹壁感染、右胸膜腔 或右侧膈肌以下感染以及不能合作的患者。 １３肝穿刺活检组织标本的要求 自１秒肝穿刺法 被应用以来，普遍接受的肝穿刺标本长度是：＞１．０ ｃｍ（１．５～２．５ ｃｍ），含４～６个汇管区ｌ ５ｌ。随着研究者 对肝穿刺活组织检查和临床疾病的认识，这一长度 检查等手段外，肝脏组织病理学检查可以直接观察 肝脏组织结构信息，明确病变性质并确定损伤程度， 被誉为肝病诊断的“金标准”【 一，其主要任务是：结合 临床，提出肝病的病理诊断、严重程度（分级）及进展 阶段（分期）、提供病因学诊断证据或线索，为制定治 疗方案和判断预后提供依据。在不明原因的疑难肝 病诊治中，尤其是血生化检查及影像学检查不典型 的病例中，病理诊断更是为临床提供了必不可少的 依据。 １ 肝活检在临床上的应用 及所包含的汇管区个数是否能满足慢性肝炎准确 分级分期的要求遭到了质疑。目前多数研究者认 为１６，７］：标本长度至少为２ ｃｍ，包含至少１ １个完整 的汇管区，更有利于准确地进行慢性肝炎的分级分 １．１肝活检的适应证周智网等提出适应证主要包 括：（１）酒精性和非酒精Ｉ生脂肪性肝病的分级和分期； （２）慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎的分级和分期；（３） 原 ｆ生血色病及其亲属的诊断；（４）肝豆状核变ｆ生的 诊断；（５）原发性胆汁性肝硬化和硬化性胆管炎组织 期，这一标准同样适合大多数非传染性肝病病变性 质及严重程度的判渎，因而为国内外学者广泛认可 和采用。 学分期；（６）肝占位性病变的诊断；（７）在肝脏移植 前评估供肝的状态和移植后评估移植物是否出现 排斥、感染、再灌注损伤等并发症及程度；（８）病因 未明肝功能异常的诊断；（９）发热待查的诊断。总而 言之，肝脏病理大体可以分为内科病理，外科病理 （肿瘤病理）和肝移植病理，在原因不明肝病中发挥 １．４肝穿刺活检常用的特殊染色常用的肝组织特 殊染色方法有结缔组织染色，结缔组织包括胶原纤 维、网状纤维和弹力纤维。适用于肝脏病变显示的 常用染色方法和免疫组化染色及其应用分别见表１ 着重要的辅助诊断作用。 １．２肝活检的禁忌证 国际标准化的比值（ＩＮＲ）升 高（＞１．５）、血小板计数减少（＜６０×１０９／Ｌ）、出血陛体 和表２。特殊染色与免疫组化染色相结合是病理学 诊断的前提和保障 ２不明原因肝病的特点及常见病因分析 ２．１不明原因肝病的特点 南于生活水平的改变及 乙肝疫苗的普及，中国肝病谱也随之改变。病毒性 肝炎仍为肝功能异常的首发原因，而药物性肝损 伤、胆源性肝损伤、自身免疫性肝病、酒精性肝病和 非酒精性脂肪性肝病所占的比例也不断升高。针对 这些疾病引起的肝功能异常原因的筛查，需密切结 作者单位：１０００５０北京市首都医科大学附属北京友谊医院肝 病中心 通讯作者：赵新颜，医学博士，副主任医师。主要从事肝脏疾病 的临床和病理学研究。Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈａｏ＿ｘｉｎｙａｎ＠ｃｃｍｕ．ｅｄｕ．ＣＩｆｌ 实用肝脏病杂志２０１８年１月第２１卷第１期ＪＰｒａｃ Ｈｅｐ ｏｚ，Ｊ ａｎ．２０１８．Ｖｏ１．２１ Ｎ０．１ ・１１・ 合病史及肝脏病理检查。有学者提出『８．１叼：明原因肝 病主要有以下特点：①病程大多数为亚急性和慢 性，部分反复发作；②半数以上患者有乏力、消化道 症状及黄疸；③可有肝掌、蜘蛛痣、腹水、脾肿大等 肝炎（ＮＡＳＨ），药物性肝损害（ＤＩＨ），酒精性肝病 （ＡＬＤ），自身免疫性肝病（ＡＩＨ，ＰＢＣ，ＰＳＣ），遗传学 肝病（Ｃａｒｏｌｉ病，Ａｌａｇｉｌｌｅ综合征，先天性胆道闭锁）， 代谢性肝病（铜、铁、氨基酸、尿素、糖、果糖、乳糖、 脂蛋白、脂质、胆红素、胆汁酸），胆汁淤积性肝病， 慢性肝病体征；④预后良好，仅有３．３％出现腹水、感 染等并发症，可进展为肝硬化、肝衰竭；⑤实验室检 查血清ＡＬＴ和ＴＢＩＬ显著升高，但凝血功能正常；⑥ 肝组织病理学检查提示多为轻、中度损害，且以慢 性改变为主，炎症活动度多在ＧＩ Ｇ２，纤维化程度 多在ＳＯ～Ｓ１。 血管性肝病（影响肝静脉，门静脉，肝动脉及其分 支），全身疾病累计肝脏等。多项研究［ ０ｊ提示，在不 明原因肝功能异常行肝脏活组织病理检查的患者 中，确诊病例中病因在前几位的包括：药物性肝损 伤、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病、酒精性肝 病、非酒精性脂肪性肝病及胆汁淤积性肝炎。常彬 霞等『ｌ２］研究指出不明原因转氨酶或胆红素升高的 ２．２不明原因肝病病因分析肝脏解剖复杂，独特 的双重血液供应，胆汁引流系统，加之导致肝损伤 的因素复杂多样，主要包括传染性与非传染性，如 非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）和非酒精性脂肪性 疾病谱，在不同年龄组及不同性别中分布均有差 异。 表１肝脏病理检查常用特殊染色及其应用 染色名称 显示成分 应用 改良Ｍａｓｓｏｎ二色染色网状纤维ｃⅢ型胶原 呈黑色 嚣 血管壁平滑 显示胶原纤维，分析肝纤维化程度，为肝纤维化图像 苦味酸大狼星红染色譬 反应 罗丹宁（Ｒｈｏｄａｎｉｎｅ） 染色红氨酸 （Ｒｕｂｅａｎｉｃ ａｃｉｄ） ，肌纤维红 分析的首选染色 普鲁士蓝（Ｐｒｕｓｓｉａｎ ｂｌｕｅ） 胶原呈红色，偏光镜下Ｉ型胶原显示铁颗粒。可见于肝细胞、肝管上皮细胞，库普弗细 红、黄色、Ⅲ胶原呈绿色 胞或问质组织内，用于诊断血色病、酒精性肝病等 铁颗粒呈蓝色 铜颗粒呈桔红色 铜颗粒呈黑绿 显示铜刻颗粒，用于诊断Ｗｉｌｓｏｎ病，慢性胆汁淤积 同上 染色 Ｔｉｍｍ染色 维多 ｂｌｕｅ，ＶＢ）染色 同上，铜颗粒较大 显示铜结合蛋白，证实慢性淤胆，显示血管壁及间隔 内弹力纤维增生 ‘ｖｉｃｔ（）ｎｉａ铜颗粒呈黑色 、～”～ 地依红（Ｏｒｃｅｉｎ ＰＡＳ染色 篓 合蛋白 Ｂ 舯 肝糖原呈品红色 用于诊糖原积累症、阿米巴、部分致病真菌，糖原易溶 于水，可用Ｃａｍｏｙ液固定 显示蜡质样细胞、脂褐素、网状纤维、胆管基地膜、 １一 抗胰蛋白酶小体、淀粉样蛋白、阿米巴和致病真菌 显示Ｄｕｂｉｎ－ｊｏｈｎｓｏｎ色素 显示小炮性脂变，优于苏丹Ⅲ、Ⅳ。用于诊断脂肪肝、 Ｒｅｙｅ综合征等 淀粉酶一ＰＡＳ（Ｄ—ＰＡＳ）法显示糖蛋白，呈品红色 Ｓｃｈｍｏｒｌ反应 脂褐素暗蓝色，黑色素深蓝色 笑 （冰冻切片）、Ｒ ｅｄ ０ 染色 细胞内脂肪滴呈红色 …～…一… 一 刚果红染色 呈苹果绿双折光 ，偏光镜下 积见于窦周间隙、小动脉慧 誊 情脉壁 ［魑 ・ １２ ・ 肝壁病杂 ２０ｌ８年１月第２１卷第１期ＪＰｒａｃ Ｈｅｐ ０ｆ，Ｊａｎ．２０１８．Ｖ０１．２１ Ｎ０．１ 表２肝病理检查中常用免疫组化染色及其应用 ３肝组织病理损伤与不明原因肝病的诊断 ３．１肝组织正常组织结构肝小叶是以静脉为 中心，汇管区为边缘的六边形结构。汇管区包括门 静脉分支小叶问静脉、肝动脉分支小叶问动脉和胆 管分支小叶问胆管，ｌ￣ｌＪｄ，胆管。肝腺泡与肝小叶结 肝脏病理损伤类型是指肝脏组织的主要病变、病变 部位和伴随疾病。２０１７年最新的肝脏病理学教材 ＜Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｈｅｐａｔｉｃａｌ Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ Ｅｌｓｅｖｉｅｒ＞把肝损伤的 主要类型分为７种，其中主要包括汇管区炎性细胞 浸润、细胆管反应、小叶性损伤、脂肪变性、肝活检 未见明显异常、纤维化和肝占位等。关于肝组织病 理损伤类型的诊断思路见图１。 构相反，中心是汇管区及其终末分支，最靠近汇管 区的是１区，最远离的是３区。不同部位病变，对应 的病因是不同的，当药物、毒素、缺氧时，常首先引 起３区肝细胞变性坏死。１区炎性细胞较多，免疫反 ３．３不明原因肝病的临床诊断思路多种因素可引 起肝脏损伤。在我国，最常见的是慢性乙型肝炎。随 着人民生活水平的提高，化学物质包括毒物、药物、 酒精、脂肪沉积、代谢Ｉ生疾病、原发或继发性肿瘤、自 身免疫性疾病等引起损伤者越来越常见１９］。临床上 常常有一部分肝功能异常的患者，约占５％～１０％， 应较活跃，所以病毒性肝炎、自身免疫性肝损伤常 累及此区，区分小叶内抑或汇管区为主的损伤是判 断肝损伤性质，明确其病因的主要机制。 ３．２病理损伤情况在不明原因肝损伤病因诊断方 面，主要是根据肝损伤的组织学类型来判断病因， 通过询问病史、体格检查、化验和影像学检查等仍 实用肝脏病杂志２０１８年１月第２１卷第１期ＪＰｒｏｃ Ｈｅｐａｔ０ｆ，Ｊ ａＩｌ ０ｌ＿ Ｖｏ１．２１Ｎ０．１ ・１３。 不能明确诊断。对于原因不明的肝病患者，肝穿刺 活组织检查可以获得更多有确诊和鉴别诊断意义 的信息（图２）。 图１病理损伤模式的诊断思路 』 ， 嗍 訾晦～ ＋—一鼾龃岛Ｉ寨理馓蛆诧 卜的觚 Ｊ蛸 直ｌ膏‘脚Ｌ用嘲黟－学。・ ——－－－－●…自 卜～ ｆ靠位甜学捡盘・相关位直基日幢麓 ｒ 重病寨 Ｌ——－遗传ｆ 障碍性肝翕 检更评 复史情 赫估 一一 一 ｔ珐阶段 图２不明原因肝炎的诊断路径 ３．４不明原因肝病的病理诊断思路肝活检的病理 分析始于对整条肝组织全面的观察。观察前，一般 采用盲法，即先不了解患者的临床信息，这样会更 加客观公正。其次，区分病变是以汇管区为主或以 小叶为主，还是即累及汇管区又累及小叶。如慢性 病毒性肝炎多累积汇管区，汇管区不同程度淋巴细 胞及单个核细胞浸润伴或不伴界面炎为主要特点。 如病变为小叶内为主，肝细胞水肿伴或不伴有胆汁 淤积，往往为急性期的特点，可见于急性病毒性肝 炎早期或药物性肝损伤。再次，确定病变部位及性 质后，需要对病变严重程度（分级）及阶段（分期）进 行识别，这对确定治疗方案及判断预后至关重要。 最后，一旦确定肝脏病理的主要损伤类型后，需要 仔细回顾患者的病史，结合患者辅助检查的结果， 给出最有可能的病理诊断或最大限度的缩小鉴别 诊断范围。根据病理检查及临床综合分析提出的诊 断假设及治疗方案，需要密切随访是否达到预期的 效果。当未达到预期效果时，要及时修正，最大程度 使患者获益。 多种因素可引起肝损伤，肝损伤的病理和临床 表现常常是“多因一果，一因多果”。在疾病诊断的 过程中，诊断路径不完全一样，临床医生及病理大 夫需视患者情况调整诊断路径，根据患者的临床特 征，有针对性地进行血液检查、病理检查、影像检 查、基因检查等，并不断完善诊断手段和方法。肝组 织病理检查有时仍不能明确病因，但能在一定程度 上缩小鉴别诊断的范围，取得病理依据后，再进一 步分析判断病因，得出更明确的诊断。 ４展望 尽管肝穿刺活组织检查存在标本质量及病理 大夫读片之间的误差，但在不明原因肝病的诊治 中，规范的病理切片及经验丰富的病理大夫仍能保 证病理为临床诊治提供确切的依据。在今后的临床 对不明原因肝病诊治中，病理大夫需与临床医生密 切联系，同时伴随特异性更强的染色方法的出现， 为临床肝病的诊断提供更可靠的依据。 【参考文献】 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