传染病报告卡附卡

姓名*： （患儿家长姓名： ） 身份证号： 性别*： 男 女 婚姻状况*： 未婚、 已婚有配偶、 离异或丧偶、 不详 民族*： 汉族、 蒙古族、 回族、 藏族、 朝鲜族、 维吾尔族、 苗族、 壮族、 满族、 布依族、 侗族、 彝族、 瑶族、 白族、 土家族、 哈尼族、 哈萨克族、 傣族、 黎族、 傈僳族、 佤族、 高山族、 畲族、 拉祜族、 水族、 东乡族、 纳西族、 景颇族、 柯尔克孜族、 土族、 达斡尔族、 仫佬族、 羌族、 布朗族、 撒拉族、 毛南族、 仡佬族、 锡伯族、 阿昌族、 普米族、 塔吉克族、 怒族、 乌孜别克族、 京族、 独龙族、 德昂族 保安族、 鄂温克族、 俄罗斯族、 塔塔尔族、 裕固族、 鄂伦春族、 赫哲族、 门巴族、 基诺族、 珞巴族 文化程度*： 文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上 接触史（可多选）*： 注射毒品史、 非婚异性性接触史、 配偶/固定性伴阳性、 男男性行为史、 献血（浆）史、 输血/血制品史、 母亲阳性、 职业暴露史、 手术史、 其他、 不详 性史*： 有、 无、 不详 最有可能感染途径*： 注射毒品、 异性传播、 同性传播、 性接触 + 注射毒品、 采血、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 其他、 不详 样本来源*： 术前检测、 受血(制品)前检测、 性病门诊、 其他就诊者检测、 婚前检查(含涉外婚姻)、 孕产期检查、 检测咨询、 阳性者配偶或性伴检测、 女性阳性者子女检测、 职业暴露检测、 娱乐场所人员体检、 有偿供血(浆)人员检测、 无偿献血人员检测、 出入境人员体检、 新兵体检、 强制/戒毒人员检测、 妇教所/女劳收教人员检测、 其他羁押人员体检、 专题调查、 其他 实验室检测结论*： 确认结果阳性、 替代策略检测阳性 确认（替代策略）检测阳性日期*： 年 月 日 确认（替代策略）检测单位*： 艾滋病确诊日期*： 年 月 日 备注： 艾滋病、 HIV感染者、 淋病、梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性）

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乙肝 姓名*： （患儿家长姓名： ） 身份证号： 性别*： 男 女 HBsAg阳性时间： >6个月、 6个月内由阴性转为阳性、 既往未检测或结果不详 首次出现乙肝症状和体征时间： 年 月、 不详 本次ALT： U/L 抗-HBc IgM 1:1000检测结果： 阴性、 阳性、 未测 肝穿检测结果： 急性病变、 慢性病变、 未测 恢复期血清HBsAg阴转,抗HBs阳转： 是、 否、 未测 备注： 中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 报 告 卡(附卡)

手足口病 姓名*： （患儿家长姓名： ） 身份证号： 性别*： 男 女 实验室结果： EV71、 Cox A16、 其它肠道病毒 重症患者： 是、 否 备注：