《放射诊疗许可证》校验申请表

（XXXX年 ）

医疗机构名称 地 址 联 系 人 法人代表/负责人 许可证编号 发证日期 XXXXXXXX医院 开平市XX区XX路XX号XX幢 XXXXXX 电 话 XXXXXX XXXXXXX 邮 编 传 真 529300 XXXXXXX 10 放射诊疗人员数 证字〔XXXX〕第XXXXXXXX号 XXXX年XX月XX日 本 年 度 工 （包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；新增、离岗放射诊疗人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时查体情况） 作 开 展 情 况 提交资料 《放射诊疗许可证》正、副本 □ 放射工作人员个人剂量监测、健康检查和培训情况 □ 放射诊疗设备年度状态检测报告 □ 放射诊疗设备、人员清单及变动情况 □ 申请时间：XXXX年XX月XX日

审 查 意 见

窗口受理日期 卫生监督员意见： 监督员： 科室负责人: 年 月 日 年 月 日 卫生监督执法机构审查意见： 签名及盖章： 年 月 日 卫生健康行政机关审批意见： 签名及盖章： 年 月 日 年 月 日 窗口受理人员