当代护士２０１２年１０月下旬刊 ．１２５． １例枣核致食道穿孑Ｌ经皮胃造瘘患者的护理体会 万良英 关键词：食道穿孔；经皮胃造瘘；护理 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１１（２０１２）１０—０１２５—０２ 膜。将造瘘管距腹壁１Ｏ～２０ ｅｍ处剪断，连接外管套，固定于腹壁， 食道穿孔的并发症多、死亡率高，一旦异物误人食道应及时就 医，以免因延误治疗而危及生命。经皮胃造瘘（ＰＥＯ）为患者提供了充 分的肠内营养，保证了患者术后的营养需求，促进了患者的康复。现 将１例枣核致食道穿孔经皮胃造瘘患者的护理体会报告如下。 １临床资料 用消毒纱布覆盖造瘘口，并调节外固定松紧适度ｌｌｌ。然后施行左颈 部切开引流术，患者取仰卧位，颈部右偏，常规消毒铺巾，依左颈 前胸锁乳突肌前缘做一切口，依次切开各层分离至食管左侧，可 见脓液渗出、食管水肿、食管侧缘有一０．５ ｏｍ的破口，予以双氧水、 患者，女，４５岁，因进食大枣致颈部疼痛、吞咽困难１ ｄ、气促 发热２ ｄ入院，ｃＴ示食道颈７段不透Ｘ线异物嵌插可能，并食管一软组 织漏、钡剂残留、食道旁软组织感染。患者第２天在全麻下行胃镜 生理盐水、络合碘清洗，留置引流管，缝合各层。术后第１天体温高 达３８￣Ｃ，第３天体温恢复正常。第４天除常规静脉补液外另予肠内营 养液１０００ ｍｌ，第７天改予肠内营养液５００ ｍＩ＋自制营养汤５００ ｎ１ｌ，第１０天完全改为肠内营养，第２３天行电子胃镜检查，食道黏膜 光滑未见明显瘘口。第２６天经口流质饮食。第３４天拔伤口引流管， 第３６天拔造瘘管，第３８天痊愈出院。 ２护理 检查、胃镜下胃造瘘、左颈部切开引流术。首先在全麻下行胃镜检 查，其后行胃造瘘术，患者左侧卧位，手术者确认患者无胃部病变 后使其成仰卧位，将胃内充满空气，使胃壁贴近腹壁。穿刺定位： 手术者左上腹部叩诊确认位置，同时观察在体表左上腹腹壁透光 处，助手在腹壁透光处用手指按压此点。术者在胃部被压的隆起 点确定穿刺点。消毒铺巾：助手常规消毒穿刺点皮肤，铺无菌洞巾， 于穿刺点刺人套管针。见针人胃内后，拔出针芯，将导管从管套内 送入胃内，钳抓住导丝，将导丝与胃造瘘管一起移向腹壁，使造瘘 管随导丝经口腔食管、胃腔、胃壁到达皮下，造瘘管头端紧贴胃黏 工作单位：４２１００２衡阳 南华大学附属南华医院 ２．１术前护理 ２．１．１心理护理绪。 医护人员要向患者及家属讲解ＰＥＧ的主要目的 及有关知识，取得患者及家属的配合，做好心理护理，消除不良情 ２．１．２术前准备机制。 ２．２术中护理患者禁食禁饮８ ｈ以上，常规检查血小板、凝血 行低流量吸氧，监测脉搏、血压、血氧饱和度，备 万良英：女，本科，主管护师 收稿日期：２０１２—０３—２３ 好吸痰用品，保持气道通畅，随时清除口腔分泌物，密切观察病情 变化，以保证操作过程安全顺利的进行。 吸奶器吸取母乳喂养，以促进患儿食欲的好转，让患儿每日进食 的奶量热卡能满足机体组织生长的需要。 ２．５皮肤及裂口护理由于本例新生儿皮肤完整性受损，所以不 能按新生儿护理常规进行每日沐浴。为了保持患儿皮肤的清洁，每 日予温水擦浴２次，并注意避开双侧腹股沟皮肤裂口处。对皮肤裂 口遵医嘱换药，注意无菌原则。注意观察裂口有无渗液有无流脓， 以及组织愈合情况。采用湿润烧伤膏治疗后，注意保持裂口周围 皮肤的清洁。遵医嘱每４～６ ｈ涂抹烧伤膏１次，保持裂口始终处于 湿润状态。 ３健康教育 禁用蛮力伸直新生儿的双下肢并用索带捆扎，应使新生儿的双下 肢处于自然屈曲的功能位置，避免意外伤害的发生并保证新生儿 髋关节的健康发育口。 ５小结 本病例罕见，但是造成患儿本次皮肤受损的因素在我国广大 农村还普遍存在，这就要求基层妇幼工作者要加强对新生儿的出 院指导，严防因护理不当而致新生儿伤害的发生。在护理上，结合 新生儿常规护理技术及外科护理技术，给患儿提供安全舒适的治 疗环境，注意保持裂口的清洁，避免裂口感染的进一步加重。密切 观察伤口情况，及时反馈裂口组织生长情况，为医生调整用药提 供可靠的依据。结合实际情况，掌握药物性能，配合医生大胆打破 常规，实施药物新用，利用湿润烧伤膏能起到保持创面湿润、液化 坏死组织并通畅引流、隔离创面防止感染的作用，因此治疗皮肤 裂口取得了满意的疗效。 参５４７． ３．１护理人员应以熟练的技能、热情的服务取得家长的信任，并向 家长详细说明患儿伤口的情况及治疗手段，以减轻家长的顾虑。 ３．２认真向家长讲解消毒隔离的重要性，探陪人员的目的，讲 解处理裂口的目的和意义。指导家长做好个人卫生，接触患儿前 要洗手。 ３．３向家长详细说明湿润烧伤膏的作用原理，消除家长对该药物 名与患儿病情不相符的疑虑，以取得家长的积极配合。 ４出院指导 继续予湿润烧伤膏外涂，每４～６｝１／次。裂口愈合后宜每日沐浴 １次，既保持皮肤清洁又便于观察新生儿的全身情况。新生儿期及 婴儿期衣着及包被宜宽松舒适透气，禁止传统的蜡烛包包裹法严 ，考文 献 １赵正言．实用儿科护理学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００９：５４６～ ２田宏．１例大疱性类天疱疮患者的护理［Ｊ１．当代护士（学术版）， ２０１ １．１０：１ １６～１ １７． （本文编辑：曹思军张平） －１２６－ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｏｃｔｏｂｅｒ，２０１２，Ｎｏ．１０ １例微波消融治疗肝癌术后并发肠穿孑Ｌ患者的护理体会 赵关键词：微波消融；肝细胞癌；肠穿孔；护理 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１１（２０１２）１０—０１２６—０２ 静徐玉良 肝癌是世界第五大常见肿瘤，每年死于肝细胞癌（ＨＣＣ）的患 性肝病、肝硬化、脾肿大、肝右下叶肝癌（较前期略有增大）；入院 查体：生命体征平稳，体重６５ ｋｇ，心肺未及异常，腹部平坦，未见胃 肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹未扪及包块，无反 跳痛及肌紧张，肝肋下２ ｃｍ，肝区无叩痛，脾肋下４ ｃｍ，移动性浊 音阴性，肠鸣音４～６次／ｍｉｎ。人院后完善相关检查，无明显手术禁 者超过６０万例＿ｌ】。手术切除是有望治愈肝癌的唯一治疗手段，但由 于肝癌患者多伴有肝炎、肝硬化等严重肝病，手术切除率较低、病 死率较高，总体预后差。对不能手术切除的肝癌患者，近年来发展 了大量的非手术切除治疗方法。超声引导经皮微波消融术（Ｍｉｃｒｏ— Ｗａｖｅ Ａｂｌａｔｉｏｎ，ＭＷＡ）［２１是国内外新开展的非手术切除治疗肝癌的 新方法之一，具有创伤小、相对安全、容易反复实施等特点，但是 ＭＷＡ毕竟是一种侵入性的治疗方法，在术中术后有可能发生并发 症，主要的并发症有发热、腹痛、出血、穿孑Ｌ、感染、肝功能损害等， 其中空腔脏器穿孑Ｌ最为危急。现将１例ＭＷＡ术后并发肠穿孑Ｌ经精 心护理及治疗后康复出院的个案报告如下。 １病例介绍 忌，于２０１１年１１，ｑ １８日在Ｂ超引导下行微波消融治疗肝癌，术后安 全返回病房，遵医嘱给予禁食水，静脉输人抗炎，止血等药物，床 旁心电监护，吸氧２ Ｕｍｉｎ等处理；２０１１年１１月１８日２２：００患者出现 剧烈腹痛；查体：Ｔ：３８．６℃，腹部压痛、反跳痛明显，叩诊肝浊音界 消失，听诊肠呜音消失，给予急诊行腹部立位片检查提示：膈下游 离气体，腹穿抽得有肠内容物浑浊液体。请外科医生会诊，会诊意 见为：“肠穿孔”，建议转外科行手术治疗，患者及其家属拒绝；经 禁食水、胃肠减压、腹腔穿刺引流、肠外营养支持及抗感染等治疗 措施后该名患者康复出院。 ２护理 ２．１术前护理 患者，男，３６岁，主因“反复肝功能异常７年，发现肝癌３月”入 院。２０１１年８月诊断为“原发性肝癌、肝硬化”于本院行肝动脉化疗 栓塞术（ＴＡＣＥ），术后病情稳定。２０１１年１１月复查上腹部ｃＴ提示：慢 工作单位：２２５００３ 扬州 江苏省总队医院 赵静：女，大专，护师 收稿日期：２０１２—０３—２３ ２．３术后护理 ２．１．１心理护理患者由于不了解ＭＷＡ治疗方法，因此对治疗过 程以及预后感到焦虑，表现出紧张、恐惧的心理。医护人员应耐心 向患者及家属做好解释工作，讲解手术治疗的目的、治疗方法、基 生细菌。药物需充分碾碎溶解，注射器管饲药物时，药物容易沉淀 ２．３．１常规护理监测生命体征，观察有无腹痛、呕血、黑便现 在注射器底部产生堵管，可边注药物，边轻摇注射器，使药物和水 混匀。管道堵塞则轻轻挤压管道，以便再通，如不能再通，则需分 离胃造瘘管的连接部，注射器吸水后反复灌冲。 ２．３．５ 口腔护理因患者不能由口进食，唾液分泌减少，口腔黏膜 干燥，口腔的自洁作用减弱或消失，再加上使用抗生素，利于口腔 细菌的生长、繁殖、移位。因此需用生理盐水棉球或硼砂稀释液进 行口腔护理，每天２次，保持口腔清洁；口唇干裂者涂液状石蜡（唇 膏）保护。患者意识清醒时，指导并协助患者漱口。经过精心护理， 患者整个病程期间未出现口腔感染。 ３小结 象，观察伤口有无渗血，颈部引流是否通畅，引流液的颜色、量及 性状，如有异常及时汇报医生处理。 ２．３．２肠内饮食护理①术后肛门排气后开始经造瘘管喂食，从 少量多次开始。可按鼻饲法给予喂食，每次注入食物速度不能太 快，量不能过多。②管饲过程，患者采用４０～６０。半坐卧位，使胃内食 物通过重力作用进入小肠，减少反流日，管饲完保持半坐卧位３０～ ６０ ｍｉｎ，避免反流。③管饲量每次最大不超过３００ ｍｌ。每次管饲前， 需回抽胃内容物，如残留量＞５０ ｍｌ，表明胃排空时间延迟，管饲时 问推后；如残留量＞１００ ｍｌ，考虑患者对营养物不耐受，及时报告 医生。④注意营养液的温度保持在３８～４０％为宜。 ２．３．３伤口的护理术后１Ｎ内每天对瘘孑Ｌ进行消毒，更换敷料， 每天认真观察造瘘口的皮肤状态，注意有无充血、肿胀，如有异常 平时进食过程中，一旦有鱼刺、鸡骨、枣核等异物误入食道应 立即停止进食，及时就医，在食道镜下取出异物。不可用吃饭团、 蔬菜等方法强行吞下。家属应关心患者，为患者及时就医提供帮 助。高位食道穿孔的并发症多、死亡率高，ＰＥＧ为患者提供了充分 的肠内营养，保证了患者术后的营养支持，促进了患者的康复。 参考文献 ｌ 秦莹，张选琴．经皮胃造瘘术的临床应用及护理ｌＪＩ．护士进修杂 志，２０１１，２６（１５）：１３９７—１３９８． 及时报告医生处理。术后１周可取消对瘘孔的消毒和保护，每日 清洁造瘘管周围皮肤，保持瘘孔周围皮肤的清洁。 ２．３．４造瘘管的护理①保持造瘘管固定松紧适宜，ＰＥＧ后２ ｄ 内固定较紧，以压迫胃壁防止出血及渗透引起的炎症。后期患者 可根据自身的感觉，通过开１３纱的厚度将盘片固定，以造瘘管盘 片与腹壁保持轻度紧张为宜［３１。固定过紧，会引起疼痛易造成胃壁 ２杨丽．老年鼻饲患者胃一食管反流预防护理进展ｌＪ１．护理学报， ２００９，１６（９）：２０－２１． ３许乐．胃镜下经皮胃造瘘的临床应用帆．世界华Ａ，ｇ４ｅ杂志，２００９， １７ｆ３３、：３３７７～３３８Ｏ． 腹壁缺血坏死导致内垫综合征；过松，营养液及胃液因胃内压增 大时反溢于皮肤，长期刺激皮肤易引起感染、糜烂不愈及窦道形 成。②保持管道通畅，每次注入营养液或药物后用２０－３０ ｍｌ温开 水冲管，防止注入的营养物存积导管引起阻塞或腐蚀导管，并滋 （本文编辑：曹思军张平）
