２０１１年第１５卷第２１期 实用临床医药杂志 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉ￣ｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｉｎ Ｐｒａｃｔｉｃｅ ・８７・ 造瘘置胃管及空肠营养管在老年胃癌术中的应用 潘跃东，卢明柱 （江苏省常州市肿瘤医院普外科，江苏常州，２１３００１） 关键词：老年；胃癌；胃肠减压；肠内营养 中图分类号：Ｒ ７３５．２ 文献标志码：Ａ 文章编号：１６７２—２３５３（２０１１）２１—００８７—０２ 老年患者常伴有多种慢性基础疾病、不同程 度的营养不良、消化功能障碍及免疫功能低下，而 胃癌根治术是目前胃癌规范化治疗提倡和要求的 最有效的手术方法，但其术式操作相对复杂，对老 年患者术后很容易发生并发症和营养不良，因此 如何保证患者安全、减少术后并发症的发生、维持 良好的营养供给、延长生存期［ ，已成为临床医 师必须面对的关键问题。胃癌术中放置空肠营养 管在并发症预防和治疗中有重要作用，可能避免 不必要的二次开腹手术，而肠内营养在营养支持 中扮演着重要的角色＿２Ｊ。作者２００８年６月～ ２０１０年６月间进行的３１例老年胃癌术中，经残 胃或空肠盲襻造瘘置胃管及空肠营养管，在胃肠 减压和早期肠内营养上取得了良好的效果，现报 道如下。 １ 资料与方法 １．１一般资料 本组患者男１８例，女１３例，年龄６７－－８０岁， 平均年龄７２．６岁。所有患者均经胃镜及病理诊 断为胃癌，依据 ＣＣ（美国癌症联合委员会）的 ＴＮＭ分期方法，其中工期３例，Ⅱ期６例，ⅢＡ期 １０例，ⅢＢ期１２例，消瘦营养不良１４例（４５． ２％），合并肺部疾患６例（１９．４％），糖尿病５例 （１６．１％），冠心病或高血压９例（２９．０％），全胃 切除１２例，近端胃切除６例，远端胃切除９例，残 胃切除４例。 １．２ 胃管及空肠营养管途径的建立 经残胃或空肠盲襻造瘘置普通胃管（扬州市 新星硅胶厂，规格型号：Ｆ１６）及空肠营养管（苏州 市麦克林医疗器械制品有限公司，产品标准： Ｙ ０００２—２００８）３１例。具体方法：①近端 或远端胃大部切除时，经残胃后壁予２５或２９号 管状吻合器完成残胃与食道或十二指肠吻合，经 收稿日期：２０１１—０９—１１ 残胃远端戳孔同时纳入胃管与营养管，置人胃管 于吻合口附近，并将空肠营养管并行胃管置于距 屈氏韧带远端１５ｃｍ处或胃空肠吻合口以下约２０ Ｃ１ＴＩ处，胃管及空肠营养管经肝圆韧带做一隧道由 就近腹壁戳孔穿出固定，将穿出处胃壁双荷包固 定胃管及空肠营养管后再与肝圆韧带腹膜缝合一 圈悬吊固定。②全胃切除时，留空肠盲襻６ ｃｍ， 提起空肠盲襻，在距空肠侧吻合口３～５ ｃｍ处戳 孔，将胃管逆插入十二指肠至断端处，空肠营养管 经空肠侧吻合口至其下方３０ ｃｍ，双荷包包埋，并 沿盲襻长轴潜行包埋３～５ ｃｍ，从左侧腹壁引出， 与皮肤固定。均于术后１２ ｈ起经空肠营养管滴 注葡萄糖氯化钠溶液或生理盐水２５０ ｍＬ，若无 不适，２４ ｈ后再增加２５０～５００ ｍＬ。若患者未诉 腹胀，４８ ｈ后增加瑞素（华瑞公司）２５０ ｍＬ（通常 稀释成５００ ｍＬ），糖尿病患者可用瑞代（华瑞公 司），一般７２ ｈ后，瑞素可增加到１ ０００～１ ５００ ｍＬ／ｄ，能量全部由肠内营养供应。肠内营养的 实施要掌握三度，即温度、浓度和速度。温度控制 在３８℃左右；浓度先从淡的糖盐水向要素饮食过 渡；速度宜从小剂量开始，循序渐进，最初＜２０滴 ／ｍｉｎ，每天增加１Ｏ滴／ｍｉｎ，若能耐受，最大可达 １００ ｍＬ／１１。滴注过程中根据患者情况，随时调整 速度和用量，避免冷刺激引起肠蠕动加快或痉挛 导致腹泻、腹痛。预置的胃管及空肠营养管约１２ ～１４天后拔除，若发生并发症，如吻合口漏胰漏 淋巴漏胃瘫等并发症时，胃肠减压管及空肠营养 管留至并发症治愈后。 ２结果 行残胃或空肠盲襻造瘘置胃管及空肠营养管 ３１例患者均全部治愈出院，无死亡病例。其中有 ２例术后出现腹痛、腹胀，经调整“三度”（浓度、温 度、速度）后缓解；出现ＡＲＤＳ １例，由于有肠内营 ・８８・ 实用临床医药杂志 第１５卷 养支持，经气管插管呼吸机辅助及抗感染抑制炎 性介质等对症处理后３周痊愈；胃瘫１例，由于胃 肠减压及早期肠内营养１．５月后胃蠕动功能恢 复；吻合口漏１例，经持续腹腔引流及早期肠内营 养２５天治愈出院；胰漏２例，经持续腹腔引流及 早期肠内营养均２周痊愈；淋巴漏２例，经持续腹 腔引流及早期肠内营养均约３周淋巴漏停止；肺 部感染３例，经早期肠内营养及抗感染、祛痰等治 疗后均约２周治愈。无１例因造瘘而发生机械性 肠梗阻。 ３讨论 老年胃癌患者由于年老多病，且本身为消化 系统疾患，营养不良和并发症发生率极高，文献报 道可高达８０．５％¨３ｊ。因此为腹部大手术患者（尤 其是年老体弱者）合理有效地提供营养支持减少 并发症，已成为国内、外学者的共识，并成为当今 研究的热点Ｉ 。肠内营养的优点是符合正常肠 道生理功能，可预防肠黏膜萎缩、维持正常肠道菌 群和减少肠道菌群移位等的发生＿５５，且使用方 ＿便、价廉物美，明显降低患者负担。 作者利用残胃断段或空肠盲襻造瘘时操作方 便、简单，充分利用残胃断段或空肠盲襻，不另外 增加脏器损伤，不影响肠道正常的生理功能，利用 肝圆韧带悬吊封闭胃造瘘口，可避免因残胃悬吊 腹壁时牵拉成角及吻合口张力高的缺点。空肠盲 襻造瘘不会影响肠内容物通过，不必担心机械性 肠梗阻的出现 ６。由于固定了盲襻，避免了盲襻 套叠的可能¨ 。不会有因经鼻胃管所致的咽部 不适、排痰困难或误吸引起的肺部感染（本组出现 的３例肺部感染与胃肠减压管及空肠营养管无 关，乃患者年龄大且本身伴有慢性肺部疾病，术后 卧床无力咳痰而造成的坠积性肺炎；另１例 ＡＲＤＳ，由于排痰顺畅，在呼吸机辅助下也得以治 愈）。经残胃断段或空肠盲襻造瘘置胃肠减压管 及空肠营养管可长期使用，患者依从性好，可行肠 内深部减压，减轻腹胀，促进肠功能恢复，有利于 吻合口愈合。经空肠营养管可充分补给高蛋白、 高热量的营养物质，是解决长期不能经口进食患 者营养问题的重要措施，亦是吻合口漏治疗成功 与否的关键所在。同时也能降低胰液分泌，营养 素直接注入空肠并不会刺激胰液分泌增加，被损 伤的胰腺可以得到充分休息ｌ＿８ｊ，本组患者中术后 出现吻合口漏、胰漏、胃瘫各１例，因预置胃肠减 压管及空肠营养管，免去了因解决吻合口漏、胰 漏、胃瘫的二次手术，且不必担心因长期置管引起 的患者不耐受。由于早期肠内营养使肛门恢复排 气时间缩短，促进了肠内毒素及免疫复合物的排 泄，减少了肠源性内毒素血症的发生，并改善了机 体的免疫功能ｌ＿９』，减少了白蛋白及血浆的用量。 因早期肠蠕动，又减少了肠道淤血，促进了血液回 流，增加门静脉系的血流量，改善肝功能，增加自 身蛋白质的合成。而且能刺激促进胃肠激素的释 放，明显改善腹部手术后的内脏功能，提高应激能 力，减少应激性溃疡的发生【１０］。此外，除上述优 点以外，胃肠减压管引流的消化液可以通过空肠 营养管及时回输，减少消化液的损失，有利于保持 电解质平衡ｌ１１ Ｊ。 参考文献 ［１］ Ｒｏｖｉｅｌｌｏ Ｆ，Ｐｅｄｒａｚｚａｎｉ Ｃ，Ｍａｒｒｅｌｌｉ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔ— ｍｅｎｔ ｏｆ ｇａｓｔｉｒｃ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｃｌａｉｒ Ｉｔａｌ，２００８，６０（３）：３６７． ［２］ ＷｉｌｍｏｒｅＤＷ．２１世纪的营养和代谢支持［Ｊ］．中国Ｉ临床 营养杂志，２００１，９（１）：４． ［３］ 陈双，吴一冲．肿瘤病人的营养支持［Ｊ］．中国实用外 科杂，２００３，２３（２）：７３． ［４］ Ｋａｕｒ Ｎ，Ｇｕｐｔａ Ｍ Ｋ，Ｍｉｎｏｃｈａ Ｖ Ｒ．Ｅａｒｌｙ ｅｎｔｅｒａｌ ｆｅｅｄｉｎｇ ｂｙ ｎａｓｏｅｎｔｅｒｉｃ ｔｕｂｅｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ ｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ［Ｊ］． Ｗｏｒｌｄ Ｊ ｓｕｒｇ，２００５，２９（８）：１０２３． ［５］ 罗世成，郭建辉，朱军，等．胃肠道肿瘤患者术后早期 肠内营养与肠外营养支持的随机对照研究［Ｊ］．中国普外 基础与临床杂志，２００７，１４（３）：３２４． ［６］ 王嘉锋．空肠造瘘术的并发症［Ｊ］．中国普通外科杂志， ２００７，１６（９）：９０１． ［７］ ＷｕＴＨ，ＬｊｎＣＷ，ＹｉｎＷＹ．Ｊｅｊｕｎｏｊｅｊｕｎａｌ ｉｎｔｕｓｓｕｓｃｅｐｔｉｏｎ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｊ Ｆｏｒｍｃｘ￣Ｍｅｄ Ａｓｓ￣ｃ，２００６，１０５ （４）：３５５． ［８］ 陶然君，陈尔真，陆一鸣．早期肠内营养治疗重症急性胰 腺炎的作用探讨［Ｊ］．肠外与肠内营养，２００７，１４（３）： ｌ６４ ［９］ 李江，刘斌，侯字，等．腹部外科术后早期肠内营 养的临床研究与应用［Ｊ］．中国普外基础与临床杂志， ２００６，１３（３）：３５５． ［１０］童强，王国斌，卢晓明，等．非胃手术后胃排空障碍的肠 内营养支持［Ｊ］．中国康复，２００５，２０（３）：１６５． ［１１］徐峰．食管癌、贲门癌术后胸内吻合口瘘保守疗法体会 ［Ｊ］．河南医学研究，２００５，１４（４）：３２５．
