申请人姓名 请假 事由 学院 班级 我承诺： 本人请假期间，不到人群聚集尤其是空气流动性差的场所，在公共场所保持社交距离；本人请假期间，全程佩戴口罩；进校安全责任 承诺及联 系方式 时配合进行体温检测，主动出示健康码。 请假人签字： 本人联系电话： 出校行动轨迹（详细注明，形成闭环） 请假起止时间 年 月 日 点 分— 年 月 日 点 分 学 院 审 批 意 见 班主任 意 见 班主任 联系方式 分管学生工作领导 意 见 签字（盖章） 年 月 日 签字（盖章） 年 月 日 签字（盖章） 年 月 日 学校意见 备注：假条一式两份，学院留存一份，学生一份。
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