维普资讯 http://www.cqvip.com Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｑｉｑｉｈａｒ Ｍｅｄｉｅａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，２００８，Ｖｏ１．２９，Ｎｏ．１８ １７８例脑外伤患者死亡原因分析及护理启示 赵香梅 【摘要】目的 分析造成颅脑外伤患者死亡原因，为提高颅脑外伤患者治疗效果及护理质量提供 依据。方法对１７８例颅脑外伤患者的死亡原因作回顾性分析。结果 车祸伤、坠跌伤是造成颅脑损 伤的最常见原因．死于中枢性呼吸循环衰竭１５Ｏ例，多器官功能衰竭１８例，肺部感染６例，颅底骨折口 鼻大出血２例，急性肺水肿２例。结论尽早解除脑部病变，保持呼吸道通畅，积极处理并发症，选择适 当的手术指征，可提高颅脑外伤患者的生存率。 【关键词】颅脑损伤 死亡原因 并发症合并症护理 随着ＣＴ、ＭＲ的广泛使用，颅脑外伤的救治水平已有很 及挫伤脑组织后去骨瓣减压。术中见侧裂区瘀紫１１３例，术 大提高。我院自１９９８年１月￣２００７年８月共收治颅脑外损 中脑膨出５４例（其中４例为对侧硬膜外血肿增加所致），术后 伤患者３ ００１例，现将其中死亡的１７８例（５．９３ ）进行回顾性 共有２０例合并一侧大脑半球大面积脑梗塞。所有病例均在 分析并报道如下。 心电监护下予以防感染、脱水、维持水电解质平衡、神经营养、 １ 临床资料 激素、防治并发症等处理，部分患者行亚低温治疗。行肝破裂 １．１一般资料 本组１７８例死亡患者中，男１１８例。女６Ｏ 修补３例，胸腔闭式引流２２例次。出现应急性溃疡２５例，中 例；年龄３～７Ｏ岁，平均３２岁。致伤原因：车祸伤１４４例，跌 枢性高热５ｏ例，严重肺部感染２８例，严重高血钠、高血氯３２ 坠伤２２例，打击伤６例，其他６例。伤后到住院时间＜３ ｈ者 例。未手术原因：１３例患者术前准备过程中呼吸停止，３例颅 １６８例，４～１２ ｈ者２例，＞１２ ｈ者８例。受伤部位：额部２５ 底骨折口鼻大出血，３例急性肺水肿，３例保守治疗中突发枕 例，颞顶部８７例，枕部６２例，４例不详。合并伤：合并胸腹四 骨大孑Ｌ疝。 肢软组织损伤１５０例，锁骨骨折１Ｏ例，肋骨骨折１Ｏ例，四肢 １．４ 死亡原因 脑疝中枢性呼吸循环衰竭１５０例，多器官功 骨折２２例，肝破裂３例，肺挫伤４ｏ例，血气胸２１例，创伤性 能衰竭１８例，肺部感染６例，颅底骨折口鼻大出血２例，急性 休克１３例。 肺水肿２例；其中２４ｈ内死亡１７１例。 １．２颅脑伤情况瞳孔及生命体征变化：本组病例入院时昏 ２讨论 迷１７１例，朦胧５例，嗜睡２例；ＧＣＳ ３～５分１４３例，ＧＣＳ ６～ ２．１ 受伤原因分析与其它原因所致颅脑损伤比较，车祸致 ８分２５例，ＧＣＳ＞８分１Ｏ例；双瞳散大１０４例，一侧瞳孔散大 颅脑损伤的发生率、死亡率均较高。本组资料车祸伤死亡占 ３３例，针尖样瞳孔６例，无变化３５例；７５例血压偏高，５８例 ８Ｏ．９Ｏ ，共占同期颅脑损伤的４．４Ｏ 。车祸颅脑损伤多发 呼吸不规则或病理性呼吸。 生于青壮年男性公民；行人中以工人、农民占大多数，直接影 入院头ＣＴ检查：脑挫裂伤１５８例，单侧或弥漫性脑肿胀 响社会劳动力。在发达国家，车祸伤死亡（其中颅脑损伤占大 １３例，硬膜外血肿２５例，硬膜下血肿１４３例，脑内血肿ｌＯ例． 多数）已成为４４岁以下人群的首位死因。车祸颅脑损伤的致 蛛网膜下腔出血９Ｏ例，原发脑干伤１６例；颅盖骨骨折１８８例 伤机制复杂，可有两次以上的致伤过程，伤情较重，颅脑多发 次，其中１５例为凹陷性骨折，颅底骨折ｌ１Ｏ例，其中外耳道流 伤较多。合并伤发生率高，尤以肢体伤多见。因此，车祸颅脑 血６２例，口鼻流血４６例。 损伤之死亡率、残废率明显高于其它原因所致的颅脑损伤，社 １．３治疗及结果本组１５０例行手术治疗，采用标准大骨瓣 会危害性大。 切口８０例，冠状切口ｌ７例，其余为常规切口，手术清除血肿 ２．２死亡原因分析 颅脑损伤患者死亡的常见原因为脑组 织水肿、不可逆的脑干损害以及脑外伤引起的全身生理功能 作者单位：江苏省徐州市第一人民医院脑外科 的严重紊乱，同时也与年龄、合并症、并发症的处理及手术指 邮 编２２１００２ 收稿日期２Ｏ０８一Ｏ７—０１ 征的把握有关。 坚持每日数１Ｏ次，最少坚持４～６周。 参 考文 献 ２．３ 出院指导 出院时应置患者于平卧位，禁止坐位，出院 ［１］王欢。王海义，安春厚．经显微内窥镜手术治疗腰椎间盘突出症 后继续卧硬板床休息，坚持腰背肌及肢体功能锻炼，坚持腰背 ＥＪ］．中华骨科杂志，２００２。２２：１７—１９ 肌锻炼在半年以上，指导患者正确使用腰围，佩带腰围保护３ ［２］张秀月．腰椎退行性疾病病人围手术期的健康教育［Ｊ］．实用护 个月。期何禁止做弯腰动作，拾物时做下蹲或曲膝。半年内限 理杂志，２００１，１１（１７）：５５ 制重体力劳动，避免腰部急剧前屈，后伸及旋转等动作，定期 Ｅ３］ 王桂珍，李红．舒适护理在脊柱外科的应用口］．中国实用护理杂 复查。 志，２００４，９（２０）；３３—３４ Ｅ４３李树贞．骨折康复指南［Ｍ＝］．上海：第二军医大学出版社，１９９９：９２ 维普资讯 http://www.cqvip.com 齐齐哈尔医学院学报２００８年第２９卷第ｌ８期 ２．２．１原发脑伤过重 严重的原发性脑损伤常导致颅脑损 伤患者早期死亡，现有的医疗水平尚不能有效改善严重原发 性脑损伤的预后，常常使我们对此类患者束手无策ｎ］。徐州 市１２０急救网络相对比较完善，患者的院前接诊及转院均较 颅脑损伤后较常见的并发症，早期预防性使用Ｈ 受体拮抗 剂或质子泵抑制剂，尽早停用糖皮质激素，早期留置胃管监测 胃液性状、ｐＨ值等措施；重型颅脑损伤患者常出现中枢性高 热、水电解质紊乱、肺部感染等并发症，应及时发现处理。本 组有２Ｏ例死于颅脑损伤后多器官功能衰竭，提示如何维持昏 迷患者的营养支持治疗仍需继续努力。 ３护理启示 及时，为争取在黄金时间内抢救患者争得了宝贵时机，有效提 高了抢救成功率。本组患者中１６６例在伤后３ ｈ内即已收治 到专科病房，并已完成头ＣＴ检查。但１４３例患者出现瞳孔 改变，其中１０４例双瞳散大，合并呼吸改变５８例，均因为巨大 颅内血肿或急性脑肿胀导致枕骨大孔疝，造成脑干功能衰竭 ３．１敏锐细致的观察力和分辨力 通过细微观察，及时发现 意识、瞳孔的微小变化，配合血压、肢体活动等任何微小变化， 而死亡。 ２．２．２病情观察与手术指征探讨单纯颅内血肿的手术指 征已经比较明确。而一般脑挫裂伤则采用非手术治疗，对于 脑挫裂伤比较局限而脑组织破碎严重，并有脑疝征象者，可考 虑开颅清除坏死的脑组织，并作去骨瓣减压。对多发或广泛 而严重的脑挫裂伤、药物控制脑水肿不理想、且临床表现逐渐 恶化者，为挽救生命可采用大骨瓣减压术＿２］。本组有３５例人 院时双瞳正常的患者，４例以颞极为主脑挫裂伤，神志朦胧， 烦躁明显，生命体征平稳，３次查头ＣＴ脑内血肿仅３ ｍｌ左 右，以多田公式按脑水肫范围计算体积约２５ ｍｌ左右，基底池 模糊，中线及脑室系统正常。入院第３天突发颞叶沟回疝，急 诊手术见颞叶脑组织严重挫裂伤，侧裂血管区瘀紫，术中脑膨 出，术后合并半球大面积脑梗塞死亡。另外７例为双额叶脑 挫裂伤，动态复查ＣＴ为脑挫裂伤灶混少许脑内小血肿，４例 神志由浅昏迷转朦胧，３例神志嗜睡，保守治疗后分别在人院 第７天、第２天突发枕骨大孑Ｌ疝死亡，前者急症开颅见双额叶 脑组织挫裂伤，肿胀明显，未见较大血肿。黎介寿等０ 认为脑 挫裂伤造成的大片失活脑组织的损伤灶，在治疗上应与血肿 同等重视，即使不伴有血肿，仅单纯较大范围的脑挫裂伤，伤 情严重者亦需手术治疗。与我们的临床护理观察结果相吻 合。 ２．２．３合并伤的处理颅底骨折约占颅盖骨骨折的１３３ ， 并发脑脊液漏者可高达５Ｏ 。本组１０６例合并颅底骨折，鼻 漏９３例，耳漏６５例，均给予保持鼻孔和外耳道清洁，应用抗 生素预防感染等治疗．对于鼻出血较明显患者，予以后鼻道填 塞止血，注意保持呼吸道通畅，昏迷较深患者早期气管切开； 耳漏患者尽量使头部转向患侧方便引流，取得较好效果，未出 现颅内感染．但有２例ｌ４岁以下学生，均为车祸伤，人科时浅 昏迷，瞳孔正常，双外耳道少量溢血，双鼻腔、口腔大量鲜血涌 出，快速气管插管，并予以后鼻道填塞，同时输血、应用止血药 物，抢救过程中右眼球逐渐外凸，约２ ｈ后死亡，考虑可能为 颈内动脉海绵窦损伤出血。对于颅脑损伤患者尤其时车祸所 致者。除积极处理颅脑损伤外，应注意排除其他部位损伤可 能，快速全面的检查是必要的。对于呼吸不好、血压偏低的患 者，在受伤早期还应排除血气胸、腹腔脏器损伤可能，发现异 常及时通知医生请相关科室协助处理。如本组患者有多例合 并四肢骨折、锁骨骨折或肋骨骨折；行肝破裂修补４例，胸腔 闭式引流２４例次。四肢骨折予以外固定或切开复位内固定。 ２．２．４并发症的处理应激性溃疡所致上消化道出血也是 都有可能预示颅内较大的或潜在的变化，要及时记录并通知 医生。临床上除入院时即有手术指征以外，８５ 以上的手术 或二次手术都是通过护士观察病情发现变化，配合头颅ＣＴ 有血肿扩大改变后施行紧急手术而挽救了大量病人的生命。 ３．２高度的责任心 颅脑外伤患者病情危重、紧急、变化快， 需要面对大量的手术或抢救，对医疗护理技术的要求高，风险 大，护士有高度的责任心了解护理工作的重要性，“三分治 疗，七分护理”在脑外伤患者身上尤为体现。及时细致观察病 情，为治疗、手术赢得宝贵时间；各项治疗、护理、病情等认真 交；严格执行“三查七对”，准确、及时、高效执行医嘱；按 操作规程执行各项护理技术操作，严格无菌观念；按护理文书 书写规范要求书写护理病例［４］。 ３．３精湛的业务水平做到有预见性护理 脑外科病房护士 应逐步完成专科培训，培养专科护士。经常进行专科知识、专 业技能培训考核，人人都能熟练掌握各种抢救仪器的使用；随 时面对各种并发症的出现。要对各种可能出现的并发症有预 见性护理措施，变被动护理为主动护理。 ３．４加强病房管理 １）急救器械、物品、药品的管理到位，急 救器材性能良好，随时保持备用状态，以免延误危重患者的抢 救。２）合理利用人力资源，按能级对应安排搭伴，发挥优势互 补作用，保证各个班次都有经验丰富专业知识过硬的护理人 员。３）颅脑外伤患者病情危重，疾病发生紧急，家属心理压力 大，护理人员心理压力也大，工作中容易产生纠纷。护士承担 的压力已成为一种职业风险［５］。实行人性化管理，及时缓解 心理压力是重危科室管理者必须重视的管理手段。 ４结论 提高对脑外伤患者的护理质量，积极配合医生的手术治 疗，尽早解除脑部病变，保持患者呼吸道通畅，积极配合医生 处理并发症，对于降低脑外伤患者的死亡率极为重要。 参 考 文 献 ［１］易声禹．重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理ＥＪ］．中华神经 外科杂志，１９９９ １５（１）：３ ［２］江基尧，朱诚，罗其中．现代颅脑损伤学［Ｍ］．第２版．上海：第二 军医大学出版社。２００４：７９—８Ｏ ［３］黎介寿，吴盂超，段国升，等．手术学全集神经外科卷［Ｍ］．ｊＥ 京：人民军医出版社，１９９５．９７ ［４１隋汝芳，王风荣［Ｊ］．中国医药指南，２００８，５（５）：１６３ ［５］张帆，陶艳玲，吴文娜，等．ＡＢＣ情绪管理训练对护士压力应对 方式的影响［Ｊ］．中国护理管理，２００４，４（６）：３６—３８
