健康档案表格

编号： —

表 2 个人一般情况

1男2女

姓名

性别 出生日期

身份证号 家庭电话

工作单位

联系人姓名

1 户籍 2 非户籍

联系人电话

常住类型

民族 1 汉族 2 少数民族____

1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型/RH 阴性：1 否 2 是

血型

/

1 文盲及半文盲

文化程度

2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上

7 不详

1 工人

职业

2 离退休者 7 企业家

3 专业技术人员

8 商业服务业员工 9 学生

4 行政管理者 5 办事人员

10 其他____

6 军人

1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居

婚姻状况

1 全公费

2 部分公费 5 商业医疗保险

3 城镇职工医疗保险

6 新型农村合作医疗 7 贫困救助

4 城镇居民医疗保 8 全自费

/ /

医疗费用支付

险

方式

9

其他___

1无

药物过敏史

有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他____ / / /

暴露史 1无 有：2 化学品____ 3 毒物____ 4 射线____

1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 脑卒中 6COPD 7 结核病 8精

神症 9 肝炎 1 0 其他_____

疾病

既

确诊时间 年 月/ 确证时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确证时间 年 月/ 确诊时间 年 月

往

史

手术 外伤

1无 2 有：名称 1________时间________/名称 2________时间________

1无 2 有：名称 1________时间________/名称 2________时间________

输血

1无 2 有：原因 1________时间________/原因 2________时间________

父亲

/ / / / /

母亲

/ / / / /

兄弟姐妹

家族史

/ / / / / 子女 / / / / /

7 结核病

8肝

1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 过敏史 6 精神症

炎

9 脑卒中 10 先天畸形 11 其他____________

遗传病史

1无 2 有：疾病名称____________

1 无残疾

2 听力残

3 言语残

4 肢体残

5 智力残

6 眼残

7 精神残 / / / / /

有无残疾

残疾证号____________

姓名： 编号□□-□□□□□

表3 健康管理年检表（

年度）

表 3.1 健康检查表

年检日期

责任医生

内容

检 查 项 目

症 状

1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳嗽 8 呼吸困难 9 多饮 10 多尿

11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕吐 21 眼花 22 耳鸣 23 其他 □/□/□/□/□/□/□/□

体 温

℃

脉 搏

次/分

左侧

一 般 状 况

呼 吸

身 高

次/分 厘米 厘米

血 压

/ mmHg

右侧 / mmHg

体 重 B M I

Kg/㎡

腰 围

老年人 认知功能

1 粗晒阴性 2 粗晒阳性 □ 3 简易智力状态检查量表， 总分

老年人 情感状态

1 粗晒阴性 2 粗晒阳性 □ 3 老年人抑郁评分检查， 总分 SF36 评分

左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）

生活质量*

视 力

脏 器 功 能

听 力

1 听见 2 听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊） □

运动功能 皮肤、巩膜

1 可顺利完成 □ 2 无法完成其中任何一个动作（上医院就诊） 1 正常

2 黄染 3 苍白 □

淋巴结

1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他

桶状胸：1 否 2是 □ 呼吸音：1 正常 2 异常 □ 罗 音：1 干罗音 2 湿罗音 □

肺

心 脏

心率 次/分 心率：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□ 杂音：1 无 2有 □

查 体

腹 部

包块： 1 无 2有 □ 肝大： 1 无 2有 □ 脾大： 1 无 2有 □ 移动性浊音：1 无 2有 □

下肢水肿

1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 □

肛门指诊

1 正常 2 触痛 3 包块 4 其他 □ 前列腺 ：1 正常 2 异常 □

其他

姓名：

编号： —

表 3.2 生活方式及疾病用药情况表

年检日期

责任医生

内容 检查项目

1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼

生活行

体育锻炼

为习惯

锻炼频率

每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年

锻炼方式

1 荤素均匀 2 荤食为 3 素食为 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖

饮食习惯

/ /

是否吸烟

1 从不吸烟 2 过去吸烟，已戒烟 3 吸烟

吸烟史

开始吸烟时间

吸烟量

____ 岁 戒烟时间

平均每天吸烟____ 支

____ 岁

饮酒频率 是否戒酒

1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天

1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时间____岁

____岁

是否醉酒 1否2是 平均每次饮酒____两

1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒

/

开始饮酒时间

饮酒量

饮酒史

主要饮酒品种

1 紧张 2 抑郁 3 焦虑 4 其他____

心理状况

/ /

遵医行为

1 良好 2 一般 3 差

1无

2 有（具体职业____，从业时间____年）

生活方式

职业暴露史

1 化学品____

接触毒物种类 2 毒物____

3 射线____

有无防护措施

1无 2 有________

居住环境

家中煤火取暖

1 否 2 是已有____年

家庭成员吸烟

1否2是

1 城市 2 农村

长期居住地

姓名：

编号： —

表 3.3 健康评价表

年检日期

责任医生

内

容

居民自我评判健康状况

检查项目

________分（0～10 分，0 为最差，10 为最好）

既往慢性疾病控制情况

1无 2 良好 3 一般 4差

医生评判健康状况

处理（观察 随访 转诊）

健

1 年检无异常 2 有异常

异常 1________________ 异常 2________________ 异常 3________________ 异常 4________________

1 良好

康 评 价

生

理 状 态

心

理