房颤血栓危险度评分与出血风险评估标准
心房颤床分类 临的动
名称临床特点 初发房颤有症状的（首次发作）
心律失常类型 可复发，也可不 无症状的（首次发）现 发现）严重
阵发性房颤持续时间< 7d（常 <
反复发作预防复发
48h） 能自行终止
持续性房颤持续时间> 7d
反复发作
非自限性
控制心室率和必要时 抗凝和 / 或转复和预 防性抗心律 失常药物治疗
永久性房颤终止后又复发的
持续永久性 不能终止的 没有转复愿望的
继发于急性心肌梗死、 心脏手术、 心肌炎、 甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应 区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同治疗时基础疾病往往可以消除房颤发生。 2006 美国卒中学会脑梗死一级预防指南
危险因素评分 充血性心衰 (congestive heart failure) 高血压(hypertension) 年龄(age)>75岁1
糖尿病 (diabetes mellitus) 既往卒中 (prior stroke) 或 TIA 分总
[CHADS2为充血性心衰
治疗意义
不需要预防性抗心律 复发失常
间时生发不明（首次物治疗药，除非症状
控制心室率和必要时 抗凝治疗
控制心室率和必要的
抗凝治疗
---房颤血栓危险度评分 (CHADS2评分 ):
1 1 1 2 6
(congestive heart failure), 高血压(hypertension), 年龄(age)>75岁, 糖尿病 (diabetes
mellitus), 既往卒中 (prior stroke) 或 TIA 的缩写 ]
CHADS评分≥ 2 分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（ 者，可考虑应用阿司匹林。
1 分）或者不能接受抗凝治疗的患
1 倍,因此需要充分权衡获益
/
需要注意的是 ,高龄(≥ 75岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加
风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。
2010ESC房颤血栓危险度评分 ---CHA2DS2VASc评分 :
危险因素评分
心力衰竭 /LVEF<40%（C） 高血压（ H） 年龄>75岁（ A） 糖尿病（ D） 卒中 /血栓形成（ S） 血管性疾病（ V）
2
1 2 11 1
..
..
年龄65～74岁（ A） 女性（ Sc） 分总
该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。 年龄>75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素， 的高危患者。
CHA2DS2VASc评分与 CHADS2评分相比主要有以下几个特点
1.评分内容更加全面， 将性别因素纳入考虑范围， 素，计为2 分。
2.针区别龄年对对待：年65～74岁龄计1 分， 75岁以上计2 分，评价个体化。 3. 抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与 与 CHADS2评分没有太大区别。
4. 2 种评分均有道理， CHADS2评分是着重选择高危患者抗凝。欧洲评分强调 需要接受抗凝治疗，
可理解为是使医生树立这一意识。
90%的患者
CHADS2评分相比，评分内容增加，但是应用 年龄>75岁、血栓病史作为主
：
只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中
1
1 9
要危险因
5.对于 一 般 医 生 而 言 ,还应该推 荐 CHADS2评分 而 一 些专科 医 生 可 以进一 步 了 解 CHA2DS2VASC评分。
评分＞＝ 2 分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）
（Ⅰ类适应据水平 ，证
A）；
,A）；
,A）。
分评1 分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（Ⅰ 分评0 分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（Ⅰ
HAS-BLED评分 -出血风险评估新标准
在对房颤患者进行抗凝的同时估其出血的风评当应险，以前的指南中仅对出血风险 做了定性分析，如低危、中危、高危等。 好的掌握出血风险，称为HAS-BLED评分。
HAS-BLED评分表 :
2010ESC版指南中做了定量分析，以便临床医生更
字母代号临床疾病评分 H（Hypertension ）
A（Abnormal renal and liver Functio）n S（Stroke） B（Bleeding） L（Labile INRs） E（Elderly）
D （Drugs or alcohol）药物或饮酒 分积
慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。
2003 年美国心脏 会协
/ 美国心脏病学会华法林治疗用指南概要 应床临
口服抗凝药对于静脉血栓
AMI 死亡也同样有效。对
但也是
高血压1 肝肾功能不全 卒中 出血 异常 INR值1 年龄＞ 65岁1
各 1 分
各 1 分
1 1
≥ 3 分时提示出血“高危” ，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨
一些设计严格的临床试验已确定了口服抗凝药的临床效果， 动脉疾病或者其它高危因素的患者预防 于具有二尖瓣
栓塞的 一级和二级预防是有效的，于预对防换瓣术后及房颤患者的全身血栓栓塞，有外周
AMI、脑卒中、再梗死及
狭 窄的高危患者预防全身血栓栓塞，
以及考虑存在隐性血栓栓塞或者与卵圆
孔相关的全身血栓栓塞可能时，虽然口服抗凝治疗的有效性尚未被随机试 ，实证所验口服抗凝治疗的适应症。 1
在髋部和妇产科大手之后给术以足量口服抗凝剂使国际正常化指数
（INR）维持在 2.0～3. 0，
..
..
对于预防静脉血栓形成是有效的，在这种抗凝强度情况下，出现临床大出血的风险适中 病情严重而实施留置导管治疗的患者，使用很低剂量的华法林（ 量的华法林并不能预防术后静脉血栓形成。 该在 2.0～3.0 2
口服抗凝药治疗的最佳时期是由出血的危险性和再发静脉血栓栓塞的危险性所决定的。 抗凝治疗的过程中大出血的年发生率大约 再发死亡风险与抗凝出血死亡风险相当。
栓塞的致死率大约 5～7％，而肺栓塞的死亡率可能更高。 静脉血栓栓塞的年再发率为 发性的还是继发于可逆性因素，如果血栓原因不明或者与持续存在的某种危险因素有关时， 则抗凝治疗的时间应该延长。 文献报道， 对于近中央静脉特发血栓的患者， 后停药，血栓再发的危险性在 后当年再发血栓的危险性下降到
10～27％之间。延长抗凝治疗时间超过 7
口服抗凝治疗应最少坚持
下静脉血栓形成； 相比之下， 4 个随机试验证明对于接受矫形外科手术的患者，
总之， 华法林预防静脉血栓栓塞的
。 1mg/ 天），即可以预防锁骨
使用这种 剂 INR 目标值应
口服 12％，
3％， 年死亡率为 0.6%。另一方面， 再发静脉血栓 抗凝治疗终止后血栓是否再发主要取决于血栓是特
抗凝治疗 3 个月
6 个月，可以将停药 3 个月，中等强度的抗
凝（INR 2.0～3.0）和更高强度的抗凝（ I NR 3.0～4.5）同样有效，但前者出血发生率较低。 上述建议是以随机试验结果为依据的，其
证 明口服抗凝治疗能有效的预防再发静脉血栓
（危险性下降了 90％以上），治疗 6 个月比 6 周更 有效，治疗 2 年比治疗 3 个月更有效。 3
The Thrombosis Prevention Trial(TPT)试 验评 估 了华法 林（ INR 1.3～ 1.8）、 阿司 匹 林 （ 75mg/d ）、两者联合用药和不用药情况下， 死 。虽然抗凝强度不大，平均华法林剂量是
对于具有初发心肌梗死危险的
5499 例 45～69
岁患者的预防效果。 初级观察终点是急性心肌缺血，
包括冠脉缺血性死亡和非致死性心肌梗
RR）减少了 34％（P＝0.006）。而
二者的效果是相似的 （华
4.1mg/d 。冠脉事件的年发生率在安慰剂组是
1.4 ％ ，但是华法林和阿司匹林联合应用使相对危险度（
单独 应 用华法林或阿司匹林， 均没有使心肌缺血事件明显减少， 加了。这些 结果表明在初级预防时，低强度抗凝（
法林和阿司匹林使 RR分别下降了 22％和 23％）；联合治疗虽然有效，但出血性卒中事件增
INR 1.3～1.8）对急性缺血事件（尤其是
尽管华法林有效， 对高危患者的
对致死性事 件）的预防是有效的，而且低强度华法林与阿司匹林联合用药比任何单独一种 治疗更有效， 但联合用药出血的发生率也有轻微增加。 初级预防， 并不推荐使用低抗凝强度的华法林治疗，
而是使用阿司匹林， 因为华法林需要 INR
TPT试验中华
在 TPT试验中，低强度华法林联合阿司匹林治疗有效，
与之相反， CARS、SPAFⅢ、Po st～CABG三项试验证明联合治疗是无效的；在
法林的剂量调节在 0.5～12.5mg /d（INR 1. 3～1.8），而在 CARS、SPAFⅢ试验中华法林被给予 固定的剂量。在一、 二级预防中 ， 不同试验中使用比较低抗凝强度的华法林治疗，造成其
4 急性心肌梗死（ AMI
支持 AMI 患者使用口服抗凝治疗的最早证据要追溯到
20 世纪 60～70 年代 ，发现中等抗凝
3 个有关口服抗凝剂对 AMIb
3 个
强度 的华法林（ INR 1.5～2.5）对预防卒中和肺栓塞有效。在
颊哂?效的随机试验中， 2 个结果显示明显减少卒中事件，但对病死率影响不大，而第 对于 AMI 患者长期口服抗凝治疗的效果， 两项联合终点发生率下降了
20％。
试验结果显 示可以减少病死率。 3 个实验的结果均显示临床诊断的肺栓塞发病率是减低的。
在汇总了 1964～1980 年发表的 7 个临床随机试验
1～6 年，其死亡率和非致死性再梗死
INR的治疗效果。
the
进行的 Meta 分析 后得到确定，证实口服抗凝药治疗
随后，在欧洲的几项研究中评估了高
The Sixty-Plus Re-infarction Stud y（SPRS）试验研究结果显示，被随机分配到连续接受抗凝治 疗组的患者比停止抗凝治疗组的患者再梗死发生率及卒中事件发生率均明显降低。在
..
..
Warfarin Re-Infartion Study （WARIS）研究中， Smith 等报告了再梗死率，卒中率和病死率联 合减少了 50％。同样，在 th e Antocoagulants in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis（ A SPECT）试验中，MI 患者再梗死率减少了 上述研究均使
用高抗凝强度的华法林方案（
INR 2.8 ～4.8） ，验
抗凝治疗和联合阿司匹林抗凝治疗的强度。 患者，比较用华应独单法林（
50％以上， 而且卒中也减少了
最近，几项试验都评价了单独应用
ASPECTⅡ的研 究对象是 993 例急性冠脉综合症
后来由于死亡， MI 和卒中的联合终
5.0％而
INR 3.0～4.0），独应单用 阿司匹林 80mg/d ，以及联合应用阿
9.0％，单独应用华法林组5.0％，联合用药组也高达
40％，
SPRS试验中， INR 2.7～4.5;WARIS和 ASPECT试
司匹林 80mg/d 和华法林（ INR 2.0～2.5）的抗凝效果， 点在单独应用阿司匹林组高达 终止了验。在阿司匹林 试
80mg/d 和华法林（ INR 2.0～ 2.5）联合应用组少量出血的发生率
of Reocclusion In Coronary Thrombolysis
梗死经溶栓治疗后冠脉血流为TIMI 3级的 3 个月后再闭塞率。单用阿司匹林组再
75岁的 3630 例 AMI 患者，出 者联合应用情况下，
增加了。在 the Antithrombotics in the Prevention （APRICOTⅡ）研究中，选择ST段抬高的心肌 林治疗（ INR 2.0～3.0）的效果，进行冠脉造影评价 是增加了小量出血发生率。
308 例患者，比较单用阿司匹林（首剂160mg，维持 80mg/d ）和同剂量阿司匹林联合华法 闭塞率30%，而阿司匹林和华为法林联合组仅 18％（ RR=0.60,95%C I为0.39～ 0.93），其只
WARTISⅡ试验的研究象是小于 对
院时被随机分组，以后随访两年比较法林、单华用单用阿司匹林和二
各种原因造成的死亡率、非致命性再梗死率以及血栓栓塞性卒中的联合终点的初次发生率。 单用阿司匹林 （160mg/d ）联合终点的发生率为20％，单用华法林组16 .7％（平均 INR 2.8）， 联合用组仅药15％（平均 INR 2.2，阿司匹林 75mg/d ），合用药联单对相组用阿司匹林联 组合终点的让步比（ OR）为0.71（95％CI为0.58～0.86，P ＝0.0005）；用华单法林组相对于 单用阿司匹林，联组合终点的让步比为0.81（95％ CI为0.67～0.98，P＝0.028）；合用药 联相对于单用华法林组，联合终点的让步比为0. 88（ 95％CI为0.72～1.07，P＝ 0.20），合用 联药优于单用阿司匹林，差异具有显著性意义（ 不具有显著性差异，大出血的 用药组为0.52
P＝0.0005），但联合用药与单用华法林组之间
年发生率在阿司匹林组为 0.15％，华法林组为0.58％，联合
CARS和 CHAMP这两项研究比较了单独应用阿司匹林和联合应用低抗
凝强度华法林（ INR<2.0 ） 的抗凝效果。 CARS选择8803 例 AMI 患者，结果证明低固定剂 量的华法林（ 1～3mg/d ）联合阿司匹林 80mg/d 治疗，对MI 患者的长期治疗并不比单用阿 司匹林 160mg/d 有效。平均随访14 个 月后，死亡、再梗死及卒中的联合终点发生率在阿 司匹林组为8.6％，联合用药法林 华（组的大出血发生率增加。
3m g/d ）为8.4％，而联合用药法林 华（组
3mg/d ）
CHAMP 是一项开放试验，研究了 5059 例 AMI 患者，评价单独应
INR 1.5 ～2.5）和阿司匹林（ 81mg/d ）治疗的
用药为17.3%和 17.3％），非致 别分组
用阿司匹林 162mg/d 以及联合应用华法林（
有效性和安全性，总死亡率（单用阿司匹林组和联合
命性心肌梗死率（分别为 13.1%和 13.3％）和非致命性卒中（分别为 4. 7%和 4.2％）均没有 显著性差异。合用药联组没有增加治效果， 而 大出血的发疗生增加。汇总1960 年～ 1999 年间发表的 31项口服抗凝治疗随机试验结果，进行 动脉疾病患者治疗≥
Meta 分析（见表 1），些试这验对冠状
MI 和卒中事件，但出血危
但中度增加了
3 个月， 并按口服抗凝强度及阿司匹林治疗行了抗凝强进量剂度分层。
高强度（ INR 2.8～4.8）和中强度 (INR 2.0～3.0)口服抗凝治疗减少 但中强度和高强度口服抗凝联合阿司匹林治疗似乎比单用阿司匹林前景乐 ，观有文献报道因为停止肝素和
险性增加了 6.9～7.7 倍。低强度抗凝 （INR<2.0）联合阿司 匹林并不优于阿司匹林单独治疗，
LMWH 治疗后，缺血事件出现反跳。几项试验评价了口服抗凝
65％
药预防再梗死的作用。 在一项102 例患者的试验中， 6 个月后的缺血事件的发生率下降了
（P<0.05）。在 In the Antithrombotic Therapy in Acute Coronary Syndromes （AT ACS）试验中，
..
..
214 例患者治疗 2 周后（INR 2.0～2.5），死亡、 心梗及再发缺血事件的联 下降到 10.5％（P＝0.004）
期治疗，从这些临床试验可以得出如下结论：⑴高强度（
合发生率从 27.5％
对于急性心肌缺血患者的长 INR 3 .0～4.0）口服抗凝治疗比阿
(INR
司匹林更有效， 但出血的危险性增加； ⑵阿司匹林和中等强度 (INR 2.0～3.0)口服抗凝治疗联 合应用比单独应用阿司匹林更有效，但出血的发生率也增加；⑶阿司匹林和中等强度 2.0～3.0) 口服抗凝药联合应用和高强度华法林治疗 期进行的试验并未确定中等强度
一样有效， 但出血的危险性相似； ⑷近
⑸也没有证据证明阿司匹
(INR 2.0～3.0)华 法林治疗的效果。由于缺乏直接证据，并
不能断定中等强度华法林在预防死亡及再梗死方面优于阿司匹林；
林与低强度抗凝（ INR<2.0）联合治疗比单独应用阿司匹林更有效，况且，联合治疗出血的
AMI 的长期治疗有以下几种方法：单独应用阿司匹林，阿司匹林和中等强
度(INR 2.0～3.0 ) 华法林联合治疗，阿司匹林和高强度（
INR 3.0～4.0）的华法林治疗。后两
种方法较单 独应用阿司匹林更有效，但是出血的危险性增加，而且实施比较麻烦。此外由 于难以做到密 切监测 INR 值，高强度的抗凝治疗有引起大出血的潜在危险。急性心肌缺血 患者需要长期抗血栓治疗的另外一种替代办法是联合应用阿司匹林和噻氯吡啶治疗。 5
口服抗凝治疗有效的最有力的证据来自下面一项研究， 在内的 2 种血小板拮抗剂中的任意一种治疗 发生率明显低于接受血小板拮抗剂治疗组（
该研究选择接受心脏瓣膜修补术的患
另一组接受包括阿司匹林
者，随机分配到下列两组： 一组接受抗凝强度不等的华法林治疗，
6 个月。结果显示接受华法林治疗组血栓栓塞的 RR 减少 60～79％），但华法林治疗组出血的发
有关生物瓣膜修补术患者的一项试
超高强度抗凝 超高强度抗凝
生率很高。 有三项研究报告了抗凝治疗的最小有效强度。
验证明中等剂量的华法林（ INR 2.0～2.25）和较大剂量（ INR 2.5～4.0）具有同样有效的抗凝 活性， 但前者出血发生率较低。 另一项有关机械瓣膜置换的患者的研究显示： （INR 7.4～10.8）和较低强度抗凝 3↖NR 1.9～3.6）的治疗效果差别不大，但
更容易发生出血事件。 还有一项有关机械瓣膜置换的患者 （已经接受阿司匹林和潘生丁治疗） 的研究显示：高强度抗凝（ INR 3.0～4.5）和低强度抗凝（ INR 2.0～3 .0）的治疗效果差别不 大，但高强度抗凝更容易发生出血事件。最近一项随机化试验表明：华法林（ 华法林联合应用可减少病死率及卒中事件，
INR 3.0～4.5）
而主
联合阿司匹林（ 100mg/d ）比单独应用华法林效果更好，小剂量的阿司匹林和高抗凝强度的
但同时也增加了次要部位的出血的发生率，
ESC出版的指南强调，与血
栓栓塞的危险性成比例的抗凝强度和瓣膜类型相关。 二尖瓣的第二代瓣膜推荐
第一代瓣膜， 推荐 INR在 3.0～4.5 之间，
INR在 2.5～3.5 之间，
INR在 3.0～3.5 之间，而主动脉瓣膜只需要 INR 在 2.5～3.0 之间即
INR在 2.0～3.0 之间。美国心脏协会 /美国心脏病学会 ACC/AHA
INR 治疗范围的高限是 4.8～5.0
可。2001 年美国胸科医师学会 （ACCP）指南推荐大多数机械瓣膜患者 生物瓣膜和主动脉瓣机械瓣膜
联合出版了相似指南。相反，欧洲人推荐 6
五个设计相似的试验（美国的
SPAF试验、 BAATAF试验和 SPINAF试验，丹麦的 AFASAK试
验，加 拿大的 CAFA试验）阐述了非瓣膜性（非风湿性）心房纤颤患者抗凝治疗时，对缺 血脑卒中发生的一级预防作用。五个试验的结果是相似的：给予华法林治疗的患者缺血性 脑卒中发生危险性下降了
80％。华法林组和对照组大出血和颅内出血的发生率几乎没有差
3％，比对照组要高。在
AFASAK和 SPAF试验中，
在 AFASAK试验中，
别，但华法林组的少量出血发生率每年约
患者随机接受阿司匹林治疗。 两项研究分析的结果是阿司匹林获益较小， 给予 75mg/d 的阿司匹林并不能明显减少血栓栓塞的发生，在 325mg/d 的阿司匹林可 以使卒中危险性下降
SPAF试验中，年轻患者服用
44％。一项在欧洲进行的二级预防试验， （The
European Atrial Fibrillation Trial; EAFT试验 ）在近 3 个月有非致残性卒中及一过性脑缺血发
..
..
作的房颤患者中，比较抗凝药、阿司匹林和安慰剂的效果。与安慰剂相比，使用华法林治 疗的患者卒中事件减少了 内出血。
68％，而阿司匹林组
降低了 16％，抗凝剂治疗组无一例发生颅
SPAF I试I 验在房颤患者中比较了使用华法林和阿司匹林治疗的有效性和安全性，
SPAF试验要比其他几项试验都要大；此外，发生颅内
危患者而言，单
预防缺血性卒中华法林比阿司匹林更有效，但是华法林发生颅内出血的发生率较高，特别 是大于 75 岁 的老年人，抗凝强度在
出血患者的 INR 值多数都大于 3.0。在 SPAFⅢ试验中发现，对于房颤的高
独应用华法林（ INR 2.0～3.0）比固定剂量华法林（ 1～3mg/d ，INR 1.2 ～1.5）联合应用阿 司匹林（ 325mg/d ）治疗更有效，而对于具有较低血栓栓塞危险的患者，单独应用阿司匹林 已经足够了，仍然需要前瞻性研究评价是否治疗目标为
INR 值低限（接近 2）就能获益。一
中等强度的抗凝治
项在荷兰进行的临床试验就没有证实华法林的有效性，无论低强度还是
颤患者预防血栓栓塞，华法林和阿司匹林均有效。相比较而言，华法林更有效，但出血的 发生率较高。正如所预料的，随机试验显示，与阿司匹林比较，在心房纤颤高危患者（卒 中的年发生率 >6%）应用调节剂量的华法林，其危险降低程度大于低危的患者。 率与危险度比较）使用华法林，并调整剂量使
房颤研究亚组分析提示了如下一些高危特征：有过卒中及血栓栓塞史，年龄大于 血压，糖尿病，冠心病及超声心动图证实的中重度左室功能不全。 7
其它广为接受的口服抗凝治疗适应症尚未经过临床试验的
对于发 左室收缩 这些患
INR 2.0～3.0）的适应症。
但是还没有 再发卒中的
证实。 这些情况包括： 瓣膜性心脏病相关的心房纤颤和伴有窦性心律的二尖瓣狭窄。 作一次及以上全身系统血栓栓塞的患者也是长期口服抗凝治疗（ 而缺血性脑血管病患者目前不推荐实行抗凝治疗。 功能减低也和卒中与死亡发生率密切相关。 随机试验证实抗凝治疗的益处。 危险仍旧是增加的。
者一般同时具有较大的卵圆孔和房间隔壁瘤，
文献报道即使不存在心房纤颤，
（根据受益 65 岁，高
INR 值 在 2～3 ，对于高危患者最为有利。
扩张型心肌病患者常常应用华法林， 这些患者即使使用阿司匹林治疗，
长期抗凝治疗也适用于原因不明的缺血性卒中患者，
..
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