维普资讯 http://www.cqvip.com ・４・ 世界感染杂志２００８年第８卷第１期Ｗｏｒｌｄ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｎＶｏｌｕｍｅ ８，Ｎｕｍｂｅｒ１，Ｆｅｂ２００８ 文章编号：１５６２—３１２２（２００８）０１—０００４ ０３ 术述 评术 细菌耐药基因研究中值得注意的问题 （ＩＩＩ） 糜祖煌 摘要：本文就细菌抗菌药物耐药基因研究中值得注意的问题继续作介绍，包括革兰阴性杆菌质粒介导 的喹诺酮类药物耐药机制、革兰阴性杆菌复方新诺明耐药机制、１３内酰胺酶基因家族要分簇检测。 关键词：抗菌药物；耐药机因：相关问题 中图分类号：Ｒ３７８ 文献标识码：Ａ Ｎｏｔａｂｌｅ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｉｎ ｒｅｓｅａｒｃｈｉｎｇ ｔｈｅ ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｇｅｎｅｓ ｏｆ ｂａｃｔｅｒｉａ ｔｏ ｔｈｅ ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ Ｍ１ Ｚｈｕ—ｈｕａｎｇ ｆＷｕｘｉ ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆｃｌｏｎｅ—ｔｅｃｈ，Ｗｕｘｉ ２１４０２５，Ｊｉａｎｇｓｕ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｓ ｔｈｅ ｎｏｔａｂｌｅ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｉｎ ｒｅｓｅａｒｃｈｉｎｇ ｔｈｅ ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｇｅｎｅｓ ｏｆ ｂａｃｔｅｒｉａ ｔｏ ｔｈｅ ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ ｏｆ ｈｔｅ ｐｌａｓｍｉｄ—ｍｅｄｉａｔｅｄ ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｔｏ ｑｕｉｎｏｌｏｎｅ，ｔｈｅ ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ ｏｆ ｒｅｓｉｓａｔｎｃｅ ｔｏ ＳＭＺ－ＴＭＰ ｏｆ ｇｒａｍ ｎｅｇａｔｉｖｅ ｂａｃｉｌｌｉ，ａｎｄ ｔｈｅ １３－ｌａｃｔａｍａｓｅ ｇｅｎｅ ｆａｍｉｌｙ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｄｅｔｅｃｔｅｄ ｂｙ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｃｌｕｓｔｅｒｓ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ；ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｇｅｎｅ；ｒｅｌａｔｅｄ ｑｕｅｓｔｉｏｎｓ １ 关注革兰阴性杆菌质粒介导的喹诺酮类药物耐 产生Ｉ“。突变点位多发生于ｇｙｒＡ及ｐａｒＣ的喹诺酮耐 药机制 药决定区（ＱＲＤＲ），ｇｙｒＡ的最常见突变位点为８３ 细菌耐喹诺酮类药物往往为细菌染色体上 位及８７位，ｐａｒＣ的最常见位点为８０位及８４位。与ｇｒｙＡ ｇｙｒＡ、ｇｙｒＢ、ｐａｒＣ、ｐａｒＥ基因突变所致。喹诺酮类 及ｐａｒＣ￣较，ｇｙｒＢ及ｐａｒＥ的突变发生率相对较低【ｌ】。 的作用靶位有二个，ＤＮＡ回旋酶（￣ｔｇｙｒＡ、ｇｙｒＢ基 以上细菌对喹诺酮类的耐药是由染色体突变所致。 因编码）及拓扑异构酶Ⅳ（￣ｐａｒＣ、ｐａｒＥ基因编码）， 细菌对喹诺酮类的耐药性迅速上升，推测可能 二者均参与ＤＮＡ的复制。对于二个靶位的作用强 有质粒介导耐药机制的参与。进入２０００年以来，人 度，革兰阳性菌与革兰阴性菌不同，喹诺酮类老品 们发现ｑｎｒ基因家族的表达产物可与ＤＮＡ旋转酶及 种与新品种不同。对于革兰阴性菌，环丙沙星等的 拓扑异构酶Ⅳ结合，对喹诺酮类作用靶位具有保护 主要作用靶位为ＤＮＡ回旋酶，次要靶位为拓扑异构 作用 Ｊ，目前已发现的有ｑｎｒＡ（１．３）基因、ｑｎｒＢ（１－８） 酶：对于葡革兰阳性菌，环丙沙星等的主要作用靶 基因、ｑｎｒＳ（１，２）基因（截止于２００７年８月３０日）， 位为拓扑异构酶，次要靶位为ＤＮＡ回旋酶。细菌对 存在于各种肠杆菌中。我国已发现肠杆菌中存在 喹诺酮类的敏感性（ＭＩＣ）由主要作用靶位决定， ｑｎｒＡ１基因、ｑｎｒＢ２基因、ｑｎｒＳ２基因【４Ｊ。 主要靶位的点突变可引起细菌对喹诺酮类敏感性的 ２００６年初，美国学者Ｒｏｂｉｃｓｅｋ等发现了不仅对 降低（ＭＩＣ上升，但达不到耐药水平），多个点突 氨基糖苷类药物有修饰作用，而且对喹诺酮类药物 变或同时存在次要靶位的突变使耐药程度进一步上 也有修饰作用的新氨基糖苷类修饰酶ａａｃ（６’） ．升Ｉ 。新喹诺酮类如莫西沙星、加替沙星等对２个靶 Ｉ ｂ．Ｃｒ型引。不久我国将有报道Ｉ圳。 位的作用强度相仿，即具有均衡的作用，故某个靶 ２００７年初，国外学者又发现了能使喹诺酮类药 位的点突变对其敏感性影响小，只有在另一个靶位 物外排的ｑｅｐＡ基因 Ｊ。ｑｎｒＡ基因、ｑｎｒＢ基因、ｑｎｒＳ 也产生突变时，敏感性下降，从而减低了耐药性的 基因、ａａｃ（６’）一Ｉ ｂ．Ｃｒ基因、ｑｅｐＡ基因均由质粒 收稿日期：２００７．１０－０６；修回日期：２００７．１１．０９ 介导。但说得更精确一些，是由整合子或转座子介 作者单位：江苏省无锡市克隆技术研究所，江苏无锡２１４０２５ 导。因此极易在同种或不同种细菌间传播。ｑｎｒＡ基 作者简介：糜祖煌（１９６２．），男（汉族），江苏省无锡市人；医师，研 因、ｑｎｒＢ基因、ｑｎｒＳ基因、ａａｃ（６’）．Ｉ ｂ．Ｃｒ基因、 究员，研究所所长：任《中国优生与遗传杂志》编委、《中华检验医 ｑｅｐＡ基因在我国均已查出，但缺乏分子流行病资料。 学杂志》编审专家、《世界感染杂志》常务编委、《现代实用医学》编委、 《中国人兽共患病学报》编委、《中国抗生素杂志》编委：系中华微生 ２关注革兰阴性杆菌复方新诺明耐药机制 物与免疫学分会支原体专家委员会委员、亚洲支原体学组织理事．主要 研究方向：微生物分子鉴定、耐药机制、菌株亲缘性分析。 复方新诺明（ＳＭＺｃｏ）为磺胺甲基异嗯唑（ｓｕｌｆ－ 维普资讯 http://www.cqvip.com 世界感染杂志２００８年第８卷第１期Ｗｏｒｌｄ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆｌｎｆｅｃＯｏｎ Ｖｏｌｕｍｅ ８，Ｎｕｍｂｅｒ １，Ｆｅｂ ２００８ ‘５‘ ａｍｅｔｈｏｘａｚｏｌｅ，ＳＭｚ）与甲氧苄胺嘧啶（ｔｒｉｍｅｔｈｏｐｒｉｍ， ＴＭＰ）的复合制剂，磺胺的抑菌机制为与对氨基苯 甲酸（ＰＡＢＡ）的化学结构相似，二者竞争二氢叶 酸合成酶（ＤＨＰＳ）使二氢叶酸合成减少；甲氧苄 胺嘧啶则直接抑％Ｕ－－氢叶酸还原酶（ＤＨＦＳ），使四 氢叶酸的生成受阻。二氢叶酸合成减少或四氢叶酸 的生成受阻最终均影响细菌叶酸合成，导致细菌核 酸和蛋白质合成减少，细菌受到抑制。磺胺药与甲 氧苄胺嘧啶合用后，由于两者作用于细菌叶酸合成 于霍乱弧菌中被发现，其它细菌内发现 “ 。磺胺与 甲氧苄胺嘧啶的耐药机制及耐药基因携带率值得关 注。二者在某些场合还充当消毒抑菌剂用。 ３ １３－内酰胺酶基因家族要分簇检测 Ｂ．内酰胺酶基因不仅种类繁多，而且同一基因 家族亚型颇多，新亚型仍不断被发现ｌＩ２Ｊ。同一Ｂ． 内酰胺酶基因家族的母体酶可能源自不同的菌，或 一Ｂ．内酰胺酶基因进入新宿主后迅速衍化。因此对 的不同环节，因而有协同作用。近年来，对细菌的 同一Ｂ．内酰胺酶基因家族各亚型进行聚类分析 可移动性遗传元件研究发现，Ｉ类整合子的耐药基 （ｃｌｕｓｔｅｒ ａｎａｌｙｓｉｓ），可分出不同的簇（ｃｌｕｓｔｅｒ）。有 因盒中常携带二氢叶酸合成酶的编码基因—— 时不同的簇基因其表达产物的酶活性、特征也不同。 ｓｕｌｌ，有些同时还携带二氢叶酸还原酶的编码基因 如ＯＸＡ基因家族中ＯＸＡ．１ ｃｌｕｓｔｅｒ、ＯＸＡ．２ ｃｌｕｓｔｅｒ ——ｄｆｒＡ（早期文献中以ｄｈｆｒ表示） Ｊ。细菌额外 为广谱酶特征；ＯＸＡ．１０ ｃｌｕｓｔｅｒ、ＯＸＡ．２０ ｃｌｕｓｔｅｒ为 获得ｓｕｌｌ基因所表达二氢叶酸合成酶抵消了磺胺与 超广谱酶特征；ＯＸＡ．２３ ｃｌｕｓｔｅｒ、ＯＸＡ．２４ ＰＡＢＡ竞争性抑制作用，导致细菌耐磺胺。细菌额 ｃｌｕｓｔｅｒＯＸＡ．５ １ ｃｌｕｓｔｅｒ、ＯＸＡ．５８ ｃｌｕｓｔｅｒ为碳青稀酶 外获得ｄｆｒＡ基因所表达二氢叶酸还原酶补充了甲 特征。其中０ＸＡ．１ ｃｌｕｓｔｅｒ、ＯＸＡ．２ ｃｌｕｓｔｅｒ、ＯＸＡ．１０ 氧苄胺嘧啶靶位酶，导致细菌耐甲氧苄胺嘧啶。ｄｆｒＡ ｃｌｕｓｔｅｒ存在于各种肠杆菌和铜绿假单胞菌中； 基因已发现的有１～１７种亚型（截止于２００７年８月 ０ＸＡ．２０ ｃｌｕｓｔｅｒ、ＯＸＡ．２３ ｃｌｕｓｔｅｒ、ＯＸＡ．２４ ｃｌｕｓｔｅｒ ３０日）。 ＯＸＡ．５ １ ｃｌｕｓｔｅｒ、ＯＸＡ．５８ ｃｌｕｓｔｅｒ存在于鲍曼不动杆 １９９６年，在Ｏ１３９群霍乱弧菌中发现一种整合 菌中。ＯＸＡ基因家族分簇检测引物如表１Ｉｌ ’ＨＪ。需 性接合元件，该元件整合于细菌染色体上（长约１００ 要分簇检测的Ｂ．内酰胺酶基因家族还有ＣＴＸ．Ｍ、 ｋｂｐ），编码对磺胺甲基异嗯唑与甲氧苄胺嘧啶的抗 ＳＨＶ、ＣＭＹ。 性，并因此称为ＳＸＴ元件Ｉｌ ｕＪ。ＳＸＴ元件并不仅限 表１ ＯＸＡ基因家族分簇检测引物 Ｔａｂｌｅ １ Ｔｈｅ ｐｒｉｍｅｒｓ ｏｆ ＯＸＡ ｇｅｎｅ ｆａｍｉｌｙ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｂｙ ｄｉｆｅｒｅｎｔ ｃｌｕｓｔｅｒｓ 参考文献： ｆ４】 王春新，蔡培泉，黄支密，等．阴沟肠杆菌喹诺酮类耐药ｑｎｒ基因 ［１ｌ Ｈｏｏｐｅｒ ＤＣ．Ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ ｏｆ ｆｌｕｏｒｏｑｕｉｎｏｌｏｎｅ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｌＪ］．Ｄｒｕｇ 的发现ｌＪ】．中华微生物学和免疫学杂志，２００６，２６（２）：１６２． Ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ Ｕｐｄａｔｅｓ，１９９９，２：３８－５５． 【５】 Ｒｏｂｉｃｓｅｋ Ａ，Ｓｔｒａｈｉｌｅｖｉｔｚ Ｊ，Ｊａｅｏｂｋ ＧＡ，ｅｔ ａ１．Ｆｌｕｏｒｐｑｕｉｎｏｌｏｎｅ－ 【２】ＨｏｏｐｅｒＤＣ．Ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ ｏｆ ａｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｏｆ ｏｌｄｅｒ ａｎｄ ｎｅｗｅｒ ｍｏｄｉｆｙｉｎｇ ｅｎｚｙｍｅ：ａ ｎｅｗ ａｄａｐｔａｔｉｏｎ ｏｆ ａ ｃｏｍｍｏｎ ａｍｉｎｏｇ￣ ｃｏｓｉｄｅ ｆｌｕｏｒｏｑｕｉｎｏｌｏｎｅｓｌＪ］．Ｃｌｉｎ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，２０００，３ １（Ｓｕｐｐｌ ２）：￥２４－￥２８． ａｃｅｔｙｌｔｒｎａｓｆｅｒａｓｅ［Ｊ］．ｎａｔｕｒｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００６，ｌ２（１）：８３－８８． 【３】 Ｎｏｒｄｍａｎｎ Ｐ，Ｐｏｉｒｅｌ Ｌ．Ｅｍｅｒｇｅｎｃｅ ｏｆ ｐｌａｓｍｉｄ－ｍｅｄｉａｔｅｄ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｔｏ 【６】 黄支密，糜祖煌，王春新，等．阴沟肠杆菌中发现氨基糖苷类一 ｑｕｉｎｏｌｏｎｅｓ ｉｎ Ｅｎｔｅｒｏｂａｃｔｅｒｉａｃｅａｅ［Ｊ］．Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００５， 氟喹诺酮类修饰酶基因ａａｃ（６’）．１ｂ．ＣｒｌＪ】．中华微生物学和免疫学杂 ５６：４６３－４６９． 志，２０ｏ７，２７（６）：５３１． 维普资讯 http://www.cqvip.com
・６・ 世界感染杂志２００８年第８卷第１期Ｗｏｒｌｄ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｎ Ｖｏｌｕｍｅ ８，Ｎｕｍｂｅｒ １，Ｆｅｂ ２００８ 文章编号：１５６２—３１２２（２００８）０１—０００６—０１ 和浆膜层，自输卵管伞端抽出硬膜外导管。病理诊 断：左宫角胎盘绒毛组织。术后ｄ７出院。 ２讨论 宫内宫外复合妊娠１例漏诊原因分析 杨华 宫内宫外复合妊娠是罕见的异位妊娠，其发生 率约为１：５０００～１：３００００，近几年来发生率有增加 关键词：复合妊娠；宫内外；漏诊 中图分类号：Ｒ７１４．２２ 文献标识码：Ｂ 趋势。可分为异期复孕和同期复孕两种。当受精卵 在宫内着床以后，随着妊娠的进展，大量的绒毛膜 促性腺激素有可能使卵巢内卵泡发育而排卵，精子 也可通过子宫腔包蜕膜与壁蜕膜之间进入输卵管。 一１病例报告 ２４ａ，因人流术后２１ｄ伴下腹胀痛入院。既往月 经周期规则，末次月经２００７年８月８曰。停经４１ｄ 后有极少量阴道流血，尿ＨＣＧ（＋）。阴超提示：宫 旦受精，由于孕期输卵管蠕动减少减弱，易着床 于输卵管，造成宫内宫外异位复合妊娠，但非常罕 内早孕，孕囊１６ｍｍｘ７ｍｍ，宫腔内混合性回声５６ｍｍｘ ２３ｍｍ，血Ｂ—ＨＣＧ２１８７ｍＩＵ／ｍＬ。于停经４２ｄ行无痛 见。同期复合妊娠有两种可能：①同时排出两个卵 子分别受精；②卵子受精后分裂成两个独立的分裂 球，分别着床于宫内和宫外所致。临床上因仅考虑 宫内妊娠而忽略宫外妊娠，或者考虑宫外妊娠而忽 略宫内妊娠，可因异位妊娠破裂、急性失血或异位 人流术，手术顺利，术前宫深１０ｃｍ，术中刮出组织 物３０ｍＬ，并见绒毛组织，术中出血２０ｍＬ，术后宫 深８ｃｍ，术后２ｄ阴道流血净。术后一直有上腹部饱 胀感，且１０ｄ左右出现恶心、胃纳差，来院复诊。 阴超提示：左宫角部混合性团块３６ｍｍｘ３７ｍｍ，内 妊娠术后宫内妊娠流产出现阴道多量流血，经过手 术或刮宫组织病理检查，才明确诊断。以前一种危 害更大。宫内妊娠合并输卵管妊娠漏诊屡有报道， 在术前Ｂ超确诊更是少见。该病例停经４１ｄ时阴道 超声提示宫内妊娠，并未提示宫内妊娠合并输卵管 妊娠，行人工流产时又无任何体征，手术顺利并刮 见疑似卵黄囊，未见胚芽和心搏，不除外宫角妊娠。 查血Ｂ—ＨＣＧ１０ ０００ｍｌＵ／ｍＬ，入院后行诊刮术未见 绒毛并在连续硬膜外麻醉下行宫角切开取胚术。术 中见子宫前位，增大如孕８ｗｋ大小，左侧宫角增粗 膨大３ｃｍ￣３ｃｍ￣２ｃｍ，表面见怒张的血管，左圆韧 带在块物内侧，证实为左输卵管间质部妊娠。宫颈 峡部上止血带后，横行切开子宫左侧宫角妊娠处浆 肌层剥离出孕囊约３ｃｍ￣２ｃｍ，并可见清亮羊水流 出，切缘处注射催产素２０Ｕ。并于左输卵管向宫腔 出绒毛。术后１Ｏ余天仍有腹胀恶心等妊娠反应存 在，再次阴道超声提示宫角妊娠可能，且血Ｂ—ＨＣＧ １０ ０００ｍｌＵ／ｍＬ，予急诊手术治疗，未发生严重后果。 对于异位妊娠等疾病早期，细致、全面的辅助检查 如Ｂ超等是临床早期诊断早期治疗的重要手段。宫 内宫外复合妊娠临床并非少见，这就要求从事临床 的每位医师包括超声科医师重视每一例有停经史的 妊娠妇女，给予全面的子宫、附件及盆腔检查，以 免漏诊，同时应加强人工流产术后随访及Ｂ超检查。 内置入硬膜外导管后，０１２可吸收线缝合子宫肌层 收稿日期：２００８．０１．０２：修回日期：２００８．０１．２６ 作者单位：上海市市北医院妇产科，上海２００４３５ 作者简介：杨华（１９６５．），女（汉族），安徽省铜陵市人，大学本科学 历，副主任医师，科主任．主要研究方向：妇产科疾病的诊治。
