学校： 年级： 专业： 学院： 学号： 宿舍：
姓名 身份证号 家庭人口数 性别 民族 出生年月 □城镇 □农村 户口（转入学校户口的学生填写入学前户口） 家庭成员在学人数 学生基本情况1.建档立卡户□是 □否 2.特困供养人员□是 □否 3.城乡最低生活保障户□是 □否 家庭情况 4.特困职工子女□是□否 5.城镇低收入困难家庭□是□否 6.孤儿 □是 □否 7.父母一方抚养□是 □否 8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是 □否 1.残疾 □是 □否 2.患重大疾病 □是 □否 健康状况 如是残疾，请选择类别：□视残 □听残 □智残 □其他： 残疾等级：□一级 □二级 □三级 □四级 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道）（门牌号） 联系电话 家庭人均年收入 购车情况 联系电话 （人民币元） 家庭邮政编码 信息 住房情况 姓名 家庭成员情况（直系亲属，含祖父母） 户籍地址
□自有□租赁□其他: 年龄 与学生 工作（学习）单位 关系 第1页共1页
□无车□小轿车□货车□农机车 从业 情况 文化程度 年收入（元） 健康状况 家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。□1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；□2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；□3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；□4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；□5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；□6.赡养费、抚(扶)养费；□7.自谋职业收入；□8.其他应当计入家庭的收入）。 学生已获资助情况（时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元） 影响家庭经济 状况有关信息 。 （如无以下情形，只需填写“无”）： 家庭遭受自然灾害情况：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述） 。 家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述） 。 家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元） 。 其他情况：（时间、人员） 。 本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。 手写签名： 年 月 日 本人是同学的（□父 □情况属实 □情况不属实 亲□母亲□监护人），该同□其他（补充相关内容） 学所填资料真实，同意授 权民政部门通过信息核对学生户籍所经办人手写签名： 系统，对所填资料进行查在地村委会 询、核对。 （居委会）意 见 单位名称： 学生家长或监护人手写签（加盖公章） 名： 年 月 日 年 月 日 □情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容） 经办人手写签名： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 联系电话 （区号）－ 签章乡（镇）或街道 信息
学生户籍所在地 乡（镇）或街道意见 详细通讯地址 邮政编码 注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字在填写时可删除。5.涂改无效。
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