序评价分值号内容50一.建筑布局、流程5评价标准评价方法扣分标准扣分原因得分1.手术室建筑应符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002》要求，周围环境安静、清洁、远离污染源，自成一区。2.手术室、消毒供应室等部门，路程短后捷。应当设立急诊手术患者绿色通道。3.手术室建筑布局符合功能流程合理、洁污区域分开的原则；设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理4.手术室的建筑布局应当分为工作区域和辅助区域；区域之间划分明确，满足工作需要。工作区域设有：手术间、刷手间、物品处理间、无菌物品存放间等辅助区域设有：工作人员更衣室、办公室、值班室、卫生间等。5.手术室区、半区、非区划分明确，各区域有明显的标识，三区之间应设隔断门。6.手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。应设无菌手术间、一般手术间和隔离手术间；隔离手术间应设在区入口处，有出入口。7.刷手间宜分散设置，每2-4个手术间设一个刷手间；洁净手术室刷手间可设在洁净走廊内。8.手术器械、敷料在手术室处理的，器械清洗、包装、灭菌等区域的建筑布局必须符合《河北省医院消毒供应中心（室）评价标准》的相关要求有污染源此项不得分，其它一项做不到-1分无绿色通道-5分，其它一项做不到-1分流程不合理-10分，其它一项做不到-1分510手术室建筑要求10一项做不到-5分现场查看区域划分不合理不得分；其它一项做不到-5分155一项做不到-2分5一项做不到-2分5达不到要求不得分序号评价分值内容50二.内部设施10手术室建筑要求评价标准评价方法扣分标准扣分原因得分1.手术室建筑装饰应遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮离霉、容易清洁和符合防炎要求的原则，地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计，吊顶、墙壁、地面无裂隙、表面光滑，便于清洁。如有外窗应为双层密闭窗。一项做不达标-2分102.手术间内设置的插座、开头、器械柜、观片灯均应嵌入墙内，不一项做不达标-5分得突出墙面；普通照明灯应为嵌入式密封灯带，保证性能完好。现场查看3.手术室设置能自动切换的双路供电设施及应急备用电源，保证用电可靠性。每个手术间设专用配电箱，配电箱设在走廊侧墙内4.洁净手术间不设地漏；手术室内有地漏应密封，排水功能良好。5.应配置消防设施、器村，性能完好并有明显标识。一.手术间装备1.手术间基本设施、药品配备齐全，仪器、设备、器械等物品完好无损并处于备用状态。应配备：无影灯、手术床、氧气、负压吸引装置、计时钟表、温湿度计、观片灯、药品柜、器械柜、输液导轨/架、器械台、器械托盘等。现场查看2.手术室应有冷暖设施、空气净化或其他空气消毒设备。手术间温度保持在22-25℃，相对湿度40-60%。洁净手术室不行使用普通空调、电扇；普通手术室不得使用电扇。一项做不达标-5分使用电扇-10分一项做不达标-5分，无应急备用电源-10分一项做不达标-5分一项做不达标-5分101011050手术室基本装备30少一项或必能不完好-5分，影响工作-10分20序号评价分值考核标准评价方法扣分标准内容50二.刷手间装备手术1.配备洗手池，水龙头开关应为非手触式，功能和数量要满足需30一项做不到-5分室要；洗手池旁要有计时钟表和外科手消毒规则。基现场查看本装2.应采用非手触式洗手液、手消毒液装置，盛装洗手液、手消毒液20一项做不到-5分备的容器应每周进行清洁和消毒；手刷、擦手巾应一用一消毒5010手术室综合管理一.人员管理1.根据手术床数和手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理；护士数与手术床之比；三级医院为3-3.5：1、二级医院为2-3：1。2.三级医院手术部（室）护士长具有主管护师以上职称、5年以上手术室工作经历和一定管理能力；二级医院护士长具有护师以上职知名人士、3年以手术室工作经历和一定管理能力。一项做不达标-5分扣分原因得分110一项做不到要求-5分204.对手术室护士分层次进行岗位培训，有计划、有考核，达到熟练现场查掌握手术室专业的基本知识、基本技能，具备工作能力。应掌看，考核一项做不到要求-5分，一握的知识和技术；无菌操作技术、常见手术配合技术、手术患者安人不熟悉-5分全管理、手术室医院感染预防与控制、手术患者围手术期护理、手术室护理工作流程等。5.建立继续教育制度，每年有计划的派出人员进修或参加省市级以上专业培训、学术交流、定期接受手术室护理知识与技术的再培训一项做不到要求-5分10序号评价分值内容50二.制度管理评价标准评价方法扣分标准扣分原因得分201手术室综合管理101.建立健全岗位职责、技术规范、操作规程、工作程序和各项规章制度，内容适用、可操作性强，护士知晓并遵照执行。①岗位职责：应有护士长、器械护士、巡回护士及各班次等岗位职责。②技术规范：应有消毒技术规范、手术中无菌技术原则、手卫生规范等。③操作规程：应有静脉输液、外科手消毒、无菌技术、高频电刀使用等操作规程。④工作程序：应有接送患者、器械护士、巡回护士、病理标本送检等工作程序。⑤规章制度：应有手术室工作制度、交制度、手术物品清点制现场查看度、术前访视制度、手术器械物品管理、手术参观管理制度等。资料、提问2.有火灾、停水、停电、急用手术器械、多台急诊手术等突发事件应急预案，定期进行培训和演练，工作人员熟悉掌握。3.建立手术部（室）质量管理制度，成立质量管理小组，完善各项工作质量标准，定期对工作质量进行检查、分析、评价，有改进措施。坚持对术相关不良事件的报告、调查和分析，确保医疗质量及患者安全。项目不全或内容不适用一项-5分，一人不知晓或一项不落实-5分缺一项或一人不熟悉-2分10一项做不到-5分104.手术部（室）与临床科室加强联系，密切合作，建立沟通制度，定期征求临床意见、有反馈和改进措施。一项做不到-5分序评价分值号内容100 安全管理评价标准评价方法扣分标准扣分原因得分201.严格执行《手术安全核查制度》，护士与麻醉医师、手术医师在麻醉实施前、手术形如前和患者离开手术室前核查患者身份、麻醉方式、手术名称、手术部位及用物、过敏史等内容；检查手术野皮肤准备和各种留置管道情况；与麻醉医师做好术中用药、输血的核查。2.严格执行手术术前访视制度，有具体访视程序并落实到位。3.术前体位安置正确舒适，有预防压疮和神经、肢体等意外损伤的具体措施。4.严格执行手术物品清点制度，规范填写手术物品清点记录单。一项不落实或回答不正确-5分10手术室安全管理1020205555访问患者一人未落实-2分一项做不到-5分，发生损伤不得分。1现场查看物品清点不规范-5分，敷资料、提料不符合要求-10分问6.严格执行安全用药制度，特殊药品有专人管理。抢救器械、仪器一项做不到-5分。有过期、物品应定位放置，保证性能完好，完好率100%。药品或无菌物品-10分。7.妥善保管和安全使用易燃、易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外损伤。8.有具体的职业安全防护措施，配备必要的防护用品，如防射线、防感染用品，工作人员能够熟悉掌握、正确使用。9.科室有消防安全监督员，护士知晓消防安全知识及消防器材的使用。10.手术间内禁止使用手机，有管理制度和明显的禁用标识。一项做不到-5分无防护设施-10分，用品不全或掌握熟悉-5分。一项做不到-3分无制度、标识分别-3分，发现使用不得分。序号评价分值评价标准评价方法扣分标准内容40一.环境管理1.手术室空气质量应达到规定的医院消毒卫生标准（见附录1、2）消毒方法不正确-2分，空5。洁净手术室采用层流通风的方法：普通手术室采用对人无毒无害气检测不达标不得分且可连续消毒的方法。2.交接手术患者应在手术室缓冲区，全麻患者出入手术室应更换手术平车，运送患者的内外车必须严格区分使用，外出车严禁进入区。接着患者平车应每天清洁、消毒，被服须及时更换、保持清洁。3.每一个手术间限设1张手术床。严格非手术人员进入手术间，参观人员每个手术间不得超过3人，应距手术无菌区域30㎝以外。扣分原因得分5手术室感染预防与控制一项做不到-3分5110现场查看4.手术室的工作区域应保持清洁。手术间地面、墙面及各种物品表、抽样检一项做不到-5分，连台手测面应随时清洁。连台手术之间、当天手术全部毕后，应当对手术间术之间不进行清洁消毒处及时进行清洁消毒处理。理-10分5.特殊传染性疾病患者的手术应当在隔离手术间进行，手术中严格执行标准预防和相应隔离、防护措施；手术结束后，应当对手术间环境、仪器等进行终末消毒。6.不同区域及不同手术用房清洁、消毒用具应分开使用。拖布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料，用后清洗、消毒、晾干备用。7.医疗废物按规定，锐器回收符合规范要求。一项做不到-3分手术床与人数超标-2分，其一项做不到-1分555一项做不到-3分一项做不到-3分序号评价分值内容30二.手术器械、物品管理评价标准评价方法扣分标准扣分原因得分51.器械、物品处理应配备专人负责，清洗、消毒、灭菌处理必须符合《河北省医院消毒供应中心评价标准》中的相关要求。处理后器械应达到洁净、光亮、功能完好。3.手术使用的各种器械、器具和敷料，必须达到无菌要求，有灭菌效果监测（包内有指示卡、包外有指示胶带），灭菌合格率达100%。一项做不到-2分；一件器械不达标-5分一项做不到-2分；检测一件不合格-5分1手术室感染预防与控制55.应配备应急灭菌设备如小型压力蒸汽灭菌器、快速干热灭菌器、低温灭菌器等，禁止使用熏箱。经应急灭菌设备处理后的一项做不到-3分现场查看器械不可裸露传送。、抽样检5.灭菌物品存放于无菌区域内，应存放在距地面高度≥20㎝、离墙测一项不达标-2分，发现一≥5㎝、距天花板≥50㎝的橱柜或别想了内，标识清楚，分类放置个过期包-5分。包装不合格或超过灭菌有效期的物品不得使用。6.严格遵守一次性使用无菌医疗用品的规定，检验证件齐全、灭菌合格、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。7.选用环保型中、高效化学消毒剂、且在有效期内使用。正确掌握消毒液的浓度和时间，盛放容器每周灭菌2次。一项做不到-3分；有过期物品不得分。55一项做不到-2分序号评价分值内容20三.手术感染预防控制与管理评价标准评价方法扣分标准扣分原因得分5手术室感染预防与控制1.进入手术室的人员应更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩，并符合手术室着装要求，保持清洁。外出时穿外出衣、换鞋。使用后的手术衣、手套、帽子、口罩等物品放入指定位置。一人做不到-2分5现场查看2.手术人员按手卫生规范进行外科洗手，洗手后及穿好无菌手术衣、抽样检一人做不到-1分；检测不测限定在无菌区域内活动。达标-5分3.手术中应严格遵守无菌技术原则，不能在手术者背后传递器械、物品、坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品要重新灭菌后方可使用。4.手术间的门在手术过程中应关闭，尽量减少人员出入。四.监测管理1.各种灭菌设备应严格按照WS310.3-2009要求进行日常监测，每周实地查看一项做不到-2分至少做一次生物监测并存档。记录2.每月应对手术室空气、无菌物品、消毒液、物品表面、医护人员的手进行卫生学监测，并存档。一项做不到-1分一人未做到-3分，器械有污染继续使用不得分。一处做不到-2分1551055序号评价分值内容6010评价标准一.净化设备的日常维护与管理1.设有专职人员负责净化设备的管理、日常维护和清洁保养。2.净化空调系统应在手术前30min开启，手术结束后30min关闭，整个手术期间应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。3.每周对新风机组设备进行清洁，每两周对净化机组设备进行清洁并记录。评价方法扣分标准扣分原因得分一项做不到-5分10手术室洁净手术室管理要求一项做不到-5分10一项做不到-5分1014.清洁区内的送风口应定期清洁，回风口格栅应每天擦试一次，过实地检查一项做不到-5分滤网应每周清洁1-2次，风道应1-2年清洁一次。清洁后要有记录。、查看记录5.热交换器要定期进行高压水冲洗，空调内部加湿器、表冷器下的水盘、水塔、档水板、凝结水的排水点应当定期进行检查、清洁与消毒。一项做不到-2分5156.对名级过滤器按照要求定期维护与更换。新风机组初效过滤网两天清洗一次，初效过滤器1-2个月更换；中效过滤器每周检查有无破损或堵塞，3-6个月更换；高效过滤器一年检查一次，由空调系统检测，提示过滤网脏时须及时更换，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用三年以上时要更换。一项做不到-5分；未按要求清洁-10分序号评价分值内容4010洁净手术室管理要求评价标准二.清洁手术室的质量评价及监测1.洁净手术室投入运行前，应当经有资质的检测部门进行综合性能全面评定，并作为手术室基础材料存档。2.每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。评价方法扣分标准扣分原因得分未作综合性能评定不得分10一项做不到-5分查看资料手术室203.每月对各级别手术间至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录。每半年对洁净手术室进行一次尘埃粒子、正负压力监测并记录。一项做不到-5分备注：三级医院达标为900分；二级医院达标为850分
