婴幼儿吞咽障碍评估

姓名 出生日期 电 话 地址 父母姓名 评估日期 诊断

感觉性(接受性)语言水平 运动性(表达性)语言水平 感觉能力力 1、喂食的表现 正常分值 不正常正常（－） （＋） 1.进食时间 1-2个月 2.食物量 1-7个月 3.类型 1-18个月 4.食物位置 1-18个月 总分： － ＋ 2、吸吮 正常分值 不正常正常（－） （＋） 5.奶瓶 1-12个月 6.杯子 6-24个月 7.勺子 2-24个月 总分： － ＋ 3、吞咽 正常分值 不正常正常（－） （＋） 8.液体 1-12个月 9.半固体 2-24个月 10.固体 6-24个月 11.混合物1-15个月 －配合物 12.流涎 1-24个月 总分： － ＋

总结：

4、咬和咀嚼 正常分值 不正常正常（－） （＋） 13.下巴/咬 5-24个 月 总分 不正常（－）_____________________ 正 常（＋）_____________________

14.下颌/咀嚼 6-24个 月 15.舌头/咀嚼 6-24个 月 16.唇/咀嚼 6-24个 月 总分： － ＋ 5、呼吸－发声 正常分值 不正常正常（－） （＋） 17.最初 1-24个 月 18.时间 1-24个 月 19.声音响度 1-24个 月 20.音调与语1-24个 调 月 21.音质：无语1-15个 言 月 22.音质：早期15-24个 说话 月 总分： － ＋ 6、发声 正常分值 不正常正常（－） （＋） 23、类型 1-18个 月 24、下颌运动 1-18个 月 25、舌运动 1-18个 月 26、唇运动 1-18个 月 27、咽运动 1-18个 月 总分： － ＋ 建议：

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