医疗广告审查申请表

申请受理号

医疗广告审查申请表

医疗机构名称： （盖章）申请单位名称： 经办人（电话）： 申 请 日 期：

医疗广告审查申请表

医 疗 机 构

第 一 名 称 发 证 卫 生 行 政 部 门

法 定 代 表 人 （主要负责人）

身 份 证 号

校验有效期 壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 医疗机构地址

所有制形式 医疗机构类别 诊疗科目

床 位 数 接诊时间 联系电话 邮 编

发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络

□其他 广告时长 （影视、声音） 秒

1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。 2、医疗广告成品样件表。

3、经办人及法人身份证复印件。

月 日止）

经办人 身份证号

法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日

（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） 申请受理号 医疗广告成品样件表

第一名称 地 址

机构类别 执业许可证登记号

法定代表人（主要负责人） 联系电话 拟发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其它-------------------------- 广告成品样件粘贴处：

（医疗机构盖章） （审查机关盖章） 注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件(四份)。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时提交本文书一份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

受理

意见

受理人： 年 月 审核 意见

签字： 年 月领导 审批 意见

按照《医疗广告管理办法》第三、四条有关规定，经审查， 发布该医疗广告。

（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）

签字： 年 月证明

文号 （秦）医广【20 】第 - - 号办理 结果

送达人： 年 月

经领人： 年 月

办 理 须 知

日 日 日 日日