(完整版)高血压病历(可编辑修改word版)

入 院 记 录

主诉：反复头晕 5 年，加重 3 天。

现病史：患者诉于 5 年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发 热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等， 曾多次就诊当地医院，测血压均高于 150/95mmHg，血压最高达 180/105mmHg，诊断为 “高血压病”，不规则服用“尼群地平 10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前 3 天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压180/100mmHg 拟“高血压病”收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常， 体重无明显化。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无不良嗜好，生活习惯规律，无冶游史。

月经史：14 岁 5~7 28~30，2016 年 9 月 10 日，经量一般色红，无血块及痛经，月经周期规则，量正常。白带正常，无痛经史。

婚姻史：25 岁结婚，育 1 子 1 女，配偶及子女身体健康。

家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。父、母、子、女健康状况良好， 无持殊病史可询。

体 格 检 P78 分

查 R22 次/分

BP180/100mmHg

T36.5℃

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点， 全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，额纹对称，双巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等 圆，直径 3mm，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，双外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛， 双耳粗测听力正常。鼻外观无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇无 发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。 双胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤正常，无增强及减弱，双肺叩呈清音，双肺 呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内0.5cm 处，心界不大，心率 78 次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平，未见胃肠型及蠕

动波，腹软，左上腹有压痛，无反跳痛，肝睥肋下未及肿大，肝区、双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/分。肛门、外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形， 活动可，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。 TCD：脑供血正常，心电图无异常。

辅助资料：

入院诊断：原发性高血压病 3 级（高危）

医生签名:

首次病程记录

2016-09-17 9:09:26

一、病例特点：

1、患者系 48 岁未婚女性

病程：5 年加重 3 天

2、临床表现：无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达 180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平 10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前 3 天，感头晕，头重脚轻， 持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，就诊我院，门诊查血压 180/100mmHg 拟“高血压病”收住入院

3、既往体健，否认“心脏病史”，否认“肝炎”“结核”“伤寒”病史，否认药物食物过敏史，无输血史，无手术史，无外伤史。

4. 查体：T36.6℃ P78 次/分 R22 次/分 BP180/100mmHg 发育正常，神情合作，双侧瞳

孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率 74 次/分，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝区双肾区无叩痛。

5. 辅查：TCD：脑供血正常，心电图无异常

二 诊断及诊断依据：

初步诊断：原发性高血压病 3 级（高危）

1. 患者系 48 岁女性，5 年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，

自行缓解无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、曾多次就诊当地医院，测血压均高于 150/95mmHg，血压最高达 180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼 群地平 10mg qd”等治疗。

2. 查体：180/100mmHg 神清合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 78 次/

分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝肾区无叩痛

3. 辅查：TCD：脑供血正常，心电图无异常，并排除其他耳源性及心脑疾病。

三、病例分型：B 型 四、诊疗计划：

（1） 按内科护理常规护理

（2） 予以完善相关检查：如三大常规，生化、胸片检查等

（3） 予以降压，护心，护脑等对症支持治疗

医生签名:

2016 年 9 月 18 日 9:30 上级医生查房记录

随业务院长申玉梅主治医师、科主任张小军主治医师查房，患者仍感时有头晕，呈 阵发性，无发热，无呕吐，全身稍乏力，无视物模糊。精神状态欠佳，饮食欠佳，睡眠可， 大小便正常。体查：BP162/98mmHg 神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 90 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。三大常、心电图、B 超、胸片等回报无异常，申玉梅主治医师认真看过病人后认为，经过仔细询问病史及详细地体格检查，目

前诊断考虑：原发性高血压 3 级（高危），指示积极预防脑血管意外，进一步完善相关检查。张小军主治医师认为患者平常多次测血压在 BP150/100mmHg 以上并排除其他心脑血管疾 病支持以上诊断，指示予以卡托普利联合硝苯地平降压，丹参扩冠，血塞通改善微循环护脑等对症支持治疗，以上已遵上级医师指示执行继观 。

医生签名

2016 年 9 月 19 日 17:00

今日查房患者仍偶有呈阵发性头晕约数分钟，但较前有所缓解，无发热，无呕吐，全身乏力明显，无视物模糊。精神状态欠佳，饮食欠佳，睡眠可，大小便正常。体查： BP160/96mmHg 神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。生化回报 AST：47.1，TG：2.3，CHO：5.52 轻度增高，患者血脂轻度增高暂不用降脂药嘱患者低脂饮食调节，治疗同上。

医生签名

2016 年 9 月 22 日 9:00

患者感头晕明显缓解，无发热，无呕吐，全身乏力明显好转，无视物模糊。精神状态尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常。体查：BP155/90mmHg 神情合作，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 90 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。双下肢无浮肿治疗同上予以降压，及护脑等对症治疗。

医生签名

2016 年 9 月 25 日 9:00 科主任查房记录

随科主任张小军主治医师查房患者已无头晕，无发热，无呕吐，全身乏力明显好转， 无视物模糊。精神状态尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常。体查：BP150/95mmHg 神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 80 次/ 分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。患者要求带药回家巩固治疗，张小军主治医师认为患者病情血压稳定可明日可予以办理出院，

医生签名

2016 年 9 月 26 日 9:00

今日查房患者已无头晕，无发热，无呕吐，无全身乏力，无视物模糊。精神状态尚可， 饮食睡眠可，大小便正常。体查：BP145/88mmHg 神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 85 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。今日予以患者带药出院。嘱：1. 注意休息 2. 低盐低脂饮食， 3.带药回家巩固稳定血压，4.如有不适请随诊。

医生签名

出院记录

姓名:李文英 性别: 女 年龄:48 岁 住院号:6969 入院科别:综合科入院日期: 2016-09-17 出院日期: 2016-09-26

共住院 9 天

入院诊断：原发性高血压病 3 级（高危）

出院诊断：原发性高血压病 3 级（高危）

入院时情况：患者系 48 岁女性，反复头晕 5 年，加重 3 天入院，T36.6℃ P78 次/分 R22 次 /分 BP180/100mmHg 发育正常，神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸

音粗，未闻及干湿啰音。心率 74 次/分，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未扪及肿大，肝区双肾区无叩痛。

住院经过：患者入院后完善相关检查，三大常、心电图、B 超、胸片等回报无异常，生化回报 AST：47.1，TG：2.3，CHO：5.52 轻度增高，患者血脂轻度增高暂不用降脂药嘱患者低脂饮食调节，治疗上予以卡托普利联合硝苯地平降压，丹参扩冠，血塞通改善微循环护脑等对症支持治疗。

出院时情况：患者已无头晕，无发热，无呕吐，无全身乏力，无视物模糊。精神状态尚可， 饮食睡眠可，大小便正常。体查：BP145/88mmHg 神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 85 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。

出院医嘱：1. 注意休息，适当运动

2. 低盐低脂饮食。

3. 带药回家巩固稳定血压。

4. 如有不适请随诊。

医师签名：