临床输血申请单

临 床 输 血 申 请 单

血样条码：

预定输血日期： 年 月 日 时

输血需求状态：□常规手术；□常规治疗；□紧急；□大量；□特殊

预定输血成分： 输血量（U/ML/治疗量）：

按规定是否需报批：□1.无需报批 □2.应报未报 □3.已报批准

输血科主任审批： 医务科主任审批：

已报经批准时间： 年 月 日 时 分

受血者姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院病历号：

临床诊断： 。输血史：□1.有 □2.无。 生育史:孕 产

输血目的： 。 受血者户籍属地：□1.本市 □ 2.外埠

受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明“√”相

邢台医专第二附属医院

关原因）

血型（ABO）： Rh（D） ；

血红蛋白: g/L；红细胞压积： %；血小板计数： ×109/L；

谷丙转氨酶： U/L；乙肝表面抗原: ；

丙肝抗体： ；艾滋病（Ⅰ、Ⅱ）： ；梅毒： 。

注明：□1.因紧急输血或检验科结果未出，报告发出后及时到血库补填。

□2.受血者输血前的检测项目，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。

申请（中级以上）医师签名：

上级（主治以上）医师审核签名：

科主任审批（需审批时填写）：

申请时间： 年 月 日 时 分

受血者血样采集及送达交接等相关情况：

邢台医专第二附属医院

1. 受血者血样已经与患者当面核对后采集血液标本。

采集血样执行人签名： 采集时间： 年 月 日 时 分

2. 由申请用血科室医护人员，将受血者血样连同本单送交院输血科，经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。

送交人签名： 接交人签名：

接收时间： 年 月 日 时 分

3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共 项）。

填写人签名： 填写时间： 年 月 日 时 分

（备注：非急诊用血须在预定输血日期前一日将申请单连同血样一起送往输血科）

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血库备查标签：NO. ∣ 血库备查标签：NO.

受血者姓名： 住院病历号： ∣ 受血者姓名： 住院病历号：

病区： 床号： ∣ 病区： 床号：

邢台医专第二附属医院

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注：本申请单由院输血科负责按供血的原始记录应当至少保存十年，但不归入病历之中