财政代码：
单位名称：（盖章）一级预算单位本年政府采购预算安排数供应商 （全称）本 次 申 请用 款 金 额采购品目编码本年政府采购直接支付财政累计拨款数银行账号申请日期：采购品目名称采购项目中标金额采购合同号已对本采购项目累计拨款数开户银行（全称）支付方式全额单位：元差额预算资金科目编码科目名称金额预算外资金科目编码科目名称金额自筹资金合计财政核定金额申请支付单位：××局：单位负责人：（印章）财务负责人：（印章）年 月 日联系人：注：本申请书一式三份。
联系人电话：单位地址：
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