国际检验医学杂志２０１１年８月第３２卷第】３期Ｉｎｔ Ｊ Ｌａｂ Ｍｕｄ，Ａｕｇｕｓｔ ２（）】Ｊ．Ｖｏ１．３ ， 诱发菌群失调使真菌成为条件致病菌、真菌的易感人群。真菌 过度生长，易促使肠道菌群易位，真菌透过肠道黏膜屏障进入 血流引起感染扩散［４］。因此，临床应密切关注由于静脉导管引 起的真菌感染，同时重视真菌的耐药性问题，根据分离的真菌 菌株的药敏结果，合理选用抗真菌药物。 措施。 参考文献 ［１３ Ｗａｎｇ ＦＤ，Ｃｈｅｎ ＹＹ，Ｃｈｅｎ ＦＩ ，ｅｔ ａ１．Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ａｎｄ ｍｏ ｒｔａ［ｈＹ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌ ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ ａｕｒｅｔｌｓ ｂａ【、ｔｅｒｅｍｉａ【Ｊ ｊ． ＡＩｌｌ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｏｎｔｒｏ［，２００８，３６（２）：ｌｌ８ １２２． 静脉导管是一种异物，其表面极易形成纤维素膜，该膜是 血流感染途径，可导致菌血症的发生，严格的无菌操作和消毒 措施可明显减少静脉导管相关性感染的发生。临床应以预防 为主，规范导管植入技术，加强静脉导管感染的监测和耐药性 分析，同时监测患者的临床表现，一旦出现原因不明或难以解 释的菌血症症状，应立即拔管送培养，加做外周血培养。在高 度怀疑静脉导管相关性感染而培养结果尚回报时，可经验性应 用抗菌药物治疗，有培养结果后，针对细菌的耐药情况选用敏 感抗菌药物进行针对性治疗。缩短置管时间，合理使用抗菌药 物对减少静脉导管相关性感染、减少细菌耐药是非常重要的 ・Ｅ２３［）ａｖｉｄ Ａ，Ｒｉｓｉｔａｎｏ ＤＣ，Ｍａｚｚｅｏ（ ，ｅｔ ａ１．Ｃｅｎｌ ｒａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｃａｔｈｅｔｅ ｒｓ ａｎｄ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓＥＪ￣．Ｍｉｎｅｒｖａ Ａｎｅｓｔｅｓｉｏｌ，２００５，７１（９）：５６１一 ６１． Ｅａ３叶文，王锦权，陶晓根，等．ＩＣＵ中心静脉导管相关性感染的临床 分析ｌＪ］．安徽医科大学学报，２００６，４１（６）：６９８ ７００ ［４］王琴，施蔚，管鸽．中心静脉导管感染菌分布 耐药性分析ｒＪ］．温 州医学院学报，２００９，３９（３）：２８７ ２８８． 经验交流・ 腹膜透析液的细菌培养及耐药性分析 郭仲辉，吴普昭 （广东省广州市番禺区中心医院检验科 ５１１４００） 摘 要：目的 了解持续不卧床腹膜透析（ｃＡＰＤ）腹膜炎患者腹膜透析液的主要致病菌及其耐药性，为临床预防腹膜炎及合 理使用抗茵药物提供依据。方法 腹膜透析液标本在血培养仪中培养阳性后分离培养出纯茵落，用法国生物梅里埃公司Ａ＇Ｉ、Ｂ微 生物分析系统进行种属鉴定及药敏试验。结果 ３９例标本中，培养阳性有２４例，细菌检出率为６１．５ ，其中检出革兰阳性菌ｌ２ 株，革兰阴性菌９株，真菌３株。药物敏感试验结果表明，革兰阳性茵对万古霉素、喹奴普汀达福普汀敏感，对青霉素、红霉素耐 药率较高；革兰阴性菌对关诺培南、亚胺培南、环丙沙星敏感，对青霉素类抗菌药物、头孢类抗菌药物耐药率较高。结论 ＣＡＩ Ｉ） 腹膜炎患者以凝固酶阴性葡萄球菌、大肠杆菌、肠球菌为主要致病菌，致病菌对某些常用抗菌药物耐药严重，应引起临床医师的高 度重视。 关键词：腹膜透析； 细菌； 培养技术；抗药性 ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—４１３０．２Ｏ１１．１３．０１３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７３ ４１ ３０（２０１１）ｌ３ １ ４３Ｏ（）３ 持续不卧床腹膜透析（ＣＡＰＤ）为慢性肾功能衰竭常用的 １．４细菌鉴定及药敏试验 采 法国牛物梅卫埃公ｒｄ ＡＴＢ 替代疗法之一，腹膜炎是ＣＡＰＤ主要并发症，也是中止ｃＡＰＤ 治疗的主要原因。ＣＡＰＤ腹膜炎患者透出液病原菌培养及药 细菌鉴定仪及其配套的细菌鉴定、药敏试条对菌落进 菌种鉴 定和药敏试验。标准菌株：金凿色葡萄球 ＡＴＣＣ２５ ｊ２３、大肠 埃希菌ＡＴＣＣ２５９２２、铜绿假单胞蒲ＡＴＣＣ２７８５３。 ２结 果 物敏感试验，对临床预防腹膜炎及应用抗菌药物治疗有一定意 义。现对２００７年ｌＯ月至２００９年４月本院３９例ＣＡＰＤ腹膜 炎患者透出液细菌培养及药物敏感试验结果报道如下。 １材料与方法 ２．１菌种分类３９例ＣＡＰＤ腹膜炎透出液标４＼ｑ ｒ，仃２ ｌ例 培养出细菌，细菌检出率为６１．５ 。具体致病菌菌谱及构成 比见表ｌ。 １．１标本来源 本院肾内科诊断为慢性肾功能衰竭正行 ＣＡＰＤ治疗，有并发腹膜炎症状患者的腹膜透析液。 １．２腹膜炎诊断标准腹膜透析并发腹膜炎按照１９８７年全国 表１ 检出的致病菌菌谱及构成比 血液净化会议提出的ＣＡＰＤ并发感染性腹膜炎的诊断标准：（１） 有腹膜炎症状和体征；（２）腹膜透析液混浊，白细胞计数大于 １００×１０ ／ｉ ，中性粒细胞比例小于５Ｏ ；（３）腹膜透析液细菌涂 片、培养阳性，真菌性腹膜炎必须找到真菌方可成立诊断。符合 上述３条中任意２条可确诊，具有任何ｌ条者为疑诊。 １．３细菌的分离培养用注射器从透析袋中抽取腹膜透析液 标本５～１０ ｍＩ 接种于血培养瓶内，采用法国生物梅里埃公二Ｊ ３Ｄ２４０血培养仪对其进行培养，培养阳性者将血培养瓶内培养 液转种到血平板上继续分离培养，直到得到单个纯菌落。各项 操作及菌属鉴定作参照《全国临床检验操作规程》。 国际检验医学杂志２０１１年８月第３２卷第１３期Ｉｍ Ｊ Ｌａｂ Ｍｅｄ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１１，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．１３ ・ １４３ｌ・ 续表１ 检出的致病菌菌谱及构成比 ２．２检出菌的药敏试验结果见表２～３。 表２ 革兰阳性菌药敏试验结果统计（ —ｌ２） 表３ 革兰阴性菌药敏试验结果统计（，ｚ一９） ３讨 论 腹膜透析是终末期肾病安全、有效的治疗方法之一，与血 液透析相比较有对水分和毒素的清除比较平稳、无需依赖机 器、操作简便、相对价格低廉、能在家里进行操作等优点，但感 染性腹膜炎仍是腹膜透析最主要的并发症，也是导致腹膜透析 不能维持和患者退出治疗的常见原因。积极预防、及时诊断和 合理利用抗菌药物治疗是控制腹膜透析相关性腹膜炎的关键， 对延长腹膜透析治疗，改善患者生活质量有重要意义。 本组试验中细菌培养阳性率为６１．５ ，阳性率相对稍低， 国际腹膜透析学会认为对腹膜透析相关性腹膜炎而言，其培养 阳性率应大于８Ｏ ｌ１］。本组试验虽采取了血培养技术，但考 虑到留取标本前可能已使用抗菌药物、肾上腺皮质激素等经验 治疗，加上大量腹膜透析液也对腹腔内细菌有释作用，因而培 养阳性率不高。因此规范腹膜透析液的采集方法和改善培养 技术是提高致病菌培养阳性率的关键。当发现患者有腹膜炎 症状时应及时留取标本送检再行早期的抗感染治疗；改善培养 技术，可先将５０ ｍＬ腹透流出液以３ ０００ ｇ离心１５ ｍｉｎ，在离 心后的沉淀物中加入３～５ ｍＬ无菌生理盐水后再悬浮，并分 别将其接种到固体培养基和标准血培养基中，这样一方面提高 了细菌培养阳性率，另一方面减少了细菌培养需要的时间。本 组致病菌中以革兰阳性菌占多数，主要菌群依次为凝固酶阴性 葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球 菌、铜绿假单胞菌，与参考文献［２］记载的主要菌谱基本相符。 腹膜透析治疗并发腹膜炎是由多种因素造成的。一方面， 长期进行腹膜透析治疗导致患者大量蛋白丢失，如果营养治疗 跟不上就很容易出现低蛋白血症，导致机体的抵抗力和防御力 下降。另一方面，透析液中偏酸性和高渗性的理化性质会抑制 吞噬细胞的吞噬能力ｌ３］，而且大量透析液流入腹腔中，造成腹 腔局部巨噬细胞的浓度锐减，ＩｇＧ和补体Ｃ３遭到强烈的稀释， 调理活性减弱 ］，免疫能力下降，多种因素的共同作用下导致 腹膜透析治疗患者比一般患者更容易获得腹腔感染。腹腔正 常是无菌区，导管作为异物置人腹腔，使皮肤和腹腔的防御机 制被破坏，微生物可伴随导管、血凝块进人腹腔，或腹膜透析治 疗过程中透析管管道撤卸与连接消毒不彻底，细菌都会乘机而 人导致外源性感染；而腹泻、便秘时肠道中细菌可透过肠壁进 入腹腔，诱发内源性感染；血源性感染和逆行感染也是引起腹 膜炎的常见途径 ］。本组致病菌中凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿 假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、真菌等共占６６．８ ，这些细菌大 多数存在于外界环境中或物体表面，其中铜绿假单胞菌、肺炎 克雷伯杆菌是常见的院内感染菌，说明了外源性感染是引起腹 膜炎发生的主要因素，这与腹透治疗过程中无菌操作不严格有 很大关联。因而重视对患者腹膜透析相关感染知识的培训和 再培训，加强患者无菌操作观念，同时加强全身支持疗法，适当 运用营养治疗和增强免疫治疗，提高患者整体抵抗感染能力是 降低腹透感染的有效措施。试验中大肠杆菌、肠球菌等肠道正 常菌群检出率为２５．０％，占有一定比例，这应引起临床医师重 视。很多关于腹膜透析并发腹膜炎的相关性因素分析文献中 都表示便秘、腹泻是腹膜透析并发腹膜炎的危险因素，医师发 现患者出现便秘、腹泻时应及时采取有效的干预措施，减少内 源性感染的发生。 本组试验表明革兰阳性菌对万古霉素、喹奴普汀一达福普 汀敏感（耐药率均小于１５ ），对青霉素、红霉素明显耐药（耐 药率均大于５Ｏ ）。革兰阴性菌对美诺培南、亚胺培南、环丙 沙星敏感（耐药率均小于１５ ），对青霉素类、头孢类抗菌药物 明显耐药（耐药率在４５ ～７Ｏ ）。在腹膜炎的初始治疗应使 用广谱强效的抗菌剂，并要求覆盖绝大多数的革兰阳性和革兰 阴性菌，其中经典的处方是头孢唑啉和头孢他啶联合配伍，但 本组资料显示主要致病菌对头孢类抗菌药物耐药率较高，这与 近年头孢类抗菌药物的广泛使用有一定关联。致病菌对万古 霉素、美诺培南、亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星等较为敏感，因 而可根据需要选用其中作联合用药。有文献介绍头孢他啶联 合万古霉素对治疗腹膜透析并发腹膜炎有良好的临床效果，好 转率大于９５ ，对ｌ临床早期抗菌治疗有一定的参考意义 ］。 而目前在确定抗菌药物初始化方案中比较强调中心个体化思 想，即各个腹膜透析中心应根据自本中心对病原体对抗菌药物 的敏感情况来确定初始治疗方案，因而临床医师可根据细菌学 检查及药敏试验结果，作为临床选药的参考，合理使用抗菌药 国际检验医学杂志２０１１年８月第３２卷第１３期 Ｉｎｔ Ｊ Ｉ Ｍｃｄ，Ａｕｇｕｓｔ ２０］１，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．１３ 物。 版社，１９９６：１ ５４４． 综上所述，重视患者对相关感染知识的培训，强调无菌观 念，预防便秘、腹泻时可能出现的内源性感染，加强全身支持疗 ［３］张立本，梅长林．透析手册［Ｍ］．上海：卜海科学技术出版社， ｌ９９２：３５７－３６０． 法，适当运用营养治疗和增强免疫治疗，提高患者整体抵抗感 染能力是降低腹透感染的有效措施。此外需制定腹膜炎早期 Ｅ４］肖申，俞再生．腹膜透析过程中腹腔防御机理的研究［Ｊ］．肾脏病 与透析肾移植杂志，１ ９９５，４（３）：２８１． 用药方案，并根据致病菌培养结果确定后续治疗方案，合理利 用抗菌药物，防止多重耐药菌株产生。 参考文献 ［１］韩庆烽，汪涛．腹膜透析相关性腹膜炎［Ｊ］．中国血液净化，２００７，６ （１ ２）：６４２－６４３． ＥｓＪ何长民，张训．肾脏替代治疗学［Ｍ］．上海： 海科学技术出版社， ２００５：２８４． ［６］李霞，贾卫国，史学颖．头孢他啶联合万古霉素治疗尿毒症腹膜炎 的临床观察［Ｊ］．中国现代内科杂志，２００６，３（１ ２）：１ ３４ ９． ［２］刘平．腹膜透析／／王海燕．肾脏病学［Ｍ３．２版．北京：人民Ｊ！生出 ・经验交流・ 某医院鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌耐药性监测 黄源春 ，蔡应木 ，王佩芬 ，张娟 ，姚 芬 ，谢燕璇 （１．汕头大学医学院第一附属医院检验科，广东５１５０４１；２．汕头大学医学院药理教研室，广东５ｌ５０４ １） 摘 要：目的 了解２００８￣２０１０年本院鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对常用抗茵药物的耐药性。方法 采用ＶＩＴＥＫ ６０全 自动细菌分析系统（法国梅里埃公司生产）及其配套试剂对阳性标本进行细菌鉴定和药敏试验。结果 ２００８～２Ｏｌ ０年分离的鲍 曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对多种抗菌药物的耐药性严重，对阿米卡星、氨苄西林、头孢唑啉、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢呋辛、庆 大霉素和左氧氟沙星的耐药率达６０ 以上，铜绿假单胞菌对头孢哌酮／舒巴坦、亚胺培南、美罗培南的耐药率则比鲍曼不动杆菌 要严重，在５６ ～６４ 之间，而后者在４２％～５６ 之间。铜绿假单胞茵对阿米卡星、头孢吡肟、头孢他啶的耐药率呈逐年递增趋 阿氨米苄卡西星林势。结论 临床分离的多数鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为多重耐药菌，碳青霉烯类抗菌药物与氨基糖苷类抗菌药物或与新一 代氟喹诺酮类抗茵药物合用可作为用药参考，有利于降低耐药率。 关键词：病原； 抗茵药； 抗药性，多药 ＤＯＩ：ｌ０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３ ４ｌ３０．２０１１．１３．０ｌ４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：ｌ６７３ ４１３０（２０¨）１ ３ ｌ ｑ ３２ ０２ “ 随着抗菌药物在临床的广泛使用，细菌的耐药问题日趋严 峻。泛耐药菌、多药耐药菌的出现已引起全球的重视。鲍曼不 ２．２耐药性分析 鲍曼 动什菌及铜绿似单胞带２００８～ ２００９年耐药率分析见表２、３。 表１ ２００８～２ＯｌＯ年鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌 动杆菌和铜绿假单胞菌是医院感染常见病原菌，其耐药性有增 强的趋势。了解这两种常见感染菌的分布及其耐药性，对临床 经验用药、正确使用抗菌药物、延缓细菌耐药性上升具有重要 参考价值，对降低院内感染率和死亡率亦有重要意义。本研究 对本院近３年两种细菌的分离情况及其耐药性作回顾性分析。 １材料与方法 ｍ检出数量及构成比［ （ ）］ ７ ９１．１ 标本来源２００８年１月１日至２０１０年１２月３】日本院 住院及门诊患者送检的各类标本（排除同一患者相同部位７日 表２ 抗菌药物 ２００８～２０１０年鲍曼不动杆菌耐药率分析（ ） ２００８年 ２００９年 ２（）１Ｏ年 平均 内分离的重复菌株）。 １．２方法 菌株的分离培养和鉴定严格按照《全国临床检验 操作规程》进行，采用ＶＩＴＥＫ一６０全自动细菌分析系统及其配 套试剂（法国梅里埃公司）对阳性标本进行细菌鉴定和药敏 试验。 １．３ 质控菌株 质控菌株为铜绿假单胞菌ＡＴＣＣ２７８５３，大肠 埃希菌ＡＴＣＣ２５９２２。 １．４统计学处理采用ＳＰＳＳＩ３．０统计软件进行Ｙ。检验，以 Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。 ２ 结 果 ２．１ 病原菌构成比 鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌２００８～ ２００９年检出数量及构成比见表ｌ。 通讯作者，Ｅ—ｍａｉｌ：ｓｔ—ｙｍｃａｉ＠１２６．ｔｏｍ。
