全膝人工关节置换术知情同意书
患者姓名： ，性别： ，年龄： 岁，床号： 床。住院号： 。 术前诊断： 手术方式： 参加手术医师： 麻醉方式：
患者拟定于 年 月 日实行 手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：
1、麻醉意外及心脑血管意外，心跳、呼吸骤停，危及生命。
2、术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤重要血管出现大出血，导致失血性休克；亦有可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克，严重时危及生命。
3、术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状。术中使用止血带可能引起血管、神经损伤。
4、术中术后可能发生隐性疾患突发、多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭）、弥漫性血管内凝血、脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、高血糖等严重并发症，或难以预料的病情变化，可能危及生命。
5、术中可能根据具体情况改变手术方案。如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6、因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致胫骨及股骨骨折，有时要加用其他内固定。
7、术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应。如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发“慢性骨水泥病”。
8、术后引流不通畅，关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，需要重新置管，并且可能出现大片皮下瘀斑。手术切口出现线结反应或脂肪液化。
9、手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术行关节冲洗、引流、清理治疗，甚至需取出假体。 10、手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
11、术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞，危及生命。
12、术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13、术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象，或遭遇意外暴力可能导致假体断裂或胫腓骨干骨折，以至不得不行翻修术。 14、术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位或半脱位。
15、术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，可能导致肢体挛缩及神经、血管受压，进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，并且可能引起患膝活动受限、隐痛或不适感。
16、手术效果可能不理想，症状无明显改善或症状改善后又复发。
17、术后切口可能延迟愈合或不愈合。切口愈合后必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 18、术后须在医师指导下进行功能锻炼，特殊情况下可能需辅助外固定治疗。 19、可能出现排异反应。
20、术后并发膝关节内翻、外翻畸形，髋、踝关节创伤性关节炎，或双下肢不等长。 21、其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。 是否同意，请书面表明意愿并签字。 谈话医师签名： 年 月 日 时
患者手术签字同意书
本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患 疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且愿意承担如前所述（共计 条）风险，同意医生实施前述手术方案，同时委托医师根据术中病情和患者利益调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。 患者（代理人）意见： 患者（代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者关系）： 年 月 日 时
本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患 疾病，在贵院需手术治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我决定拒绝接受上述手术治疗，由此导致的风险和不良后果由本人承担。因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者（代理人）意见： 患者（代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者关系）： 年 月 日 时
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