患者： 性别：女年龄：岁床号： 住院号： 术前诊断：
拟手术方式：宫腔镜探查术+刮宫术医方告知：根据《医疗机构管理条例》，现就上述手术相关事宜告知 如下：
一、宫腹腔镜手术虽然属微创手术，但鉴于患者个体差异等因素， 手
术仍可能发生如下风险：
1 .麻醉意外及相应并发症、后遗症等（详见麻醉同意书）。 2 .术中可能发生空气栓塞，出现心肺衰竭、心脏骤停而死亡等。 3 .手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常、损伤子宫内膜血管 等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有可能损伤、切除邻 近脏器或组织。
4 .术后可能发生感染、形成屡或窦道、组织和器官粘连等，也可能 因术后出血需要再次手术。
5 .术后有可能发生心、肝、肺、肾、脑等器官的并发症，或其它严 重不良后果。
6 .术中、术后有可能因出血需要输血，从而导致血源性疾病（详见 输血同意书）。
7 .宫腔镜手术中可能发生子宫穿孔，水中毒导致出现低钠血症，也 可能出现月经紊乱，宫腔粘连及其它严重不良后果。
8 .术中可能因子宫牵拉引起神经反射引起不适，重者可引起心跳、 呼吸骤停，危及生命，需抢救治疗。
9 .如果病检回报为恶性病变，那么需进一步治疗，如再次手术、扩大 手术范围或放疗、化疗等.其它不可预知或无法预料并发症发生。 二、上述手术风险发生的可能性虽然很小，但我院仍将采取充分的 预
防措施，万一发生意外风险，将启动预先制定的救治预案， 最多程度的降低风险的后果。
患方承诺：经医生的详细讲解，我们已充分理解上述告知的内容，在 对利弊全面权衡之后，一致决定同意院方拟定的手术方案。 患者对上述承诺确认后签字：
患者关系人（与患者属关系）对上述承诺确认后签字： 经治医生签字：签署时间： 年月 日
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