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健康排查及出行情况摸排（流行病学史筛查） 情形 姓名本人或家庭21天内居住14天内本人或家庭成员是否到过国内外中是否有发成员是否为社区（村、高风险等疫情重点地区旅居地热等可疑密切接触居）是否发（没有到过请不填，到过请填写具体市、症状？县）者？生过疫情？ 市 区（县）健康检测 健康码（1）红码（2）黄码（3）绿码是否有以下症状（1）如出现以上发热（2）乏力（3）症状是否排咳嗽或打喷嚏（4）咽除疑似传染晚体温痛（5）腹泻（6）呕病吐（7）黄疸（8）皮（1）是疹（9）结膜充血（2）否（10）都没有天数检测日期早体温12345678本人及监护人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。本人签字： 监护人签字： 联系电话：
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