单位名称： 时间： 编号：
维修网点反馈数 序号 图 号 名 称 单位 数量 制造商售后部门核对数 备 注 实收数 索赔数 退件数 装箱人： 制造商售后部门经办人： 稽查人： 制表：
主管经理： 盖章：
注：如与清单数量不符者，请及时与本中心联系。
本单一式两联，厂家售后服务部门和索赔换件各执一份。 联系地址：某某市场 区 楼 号 联系电话：XXXXXXXX
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