职业危害申报表

申报登记号: 年度第 号

作业场所职业危害申报表

申报单位（盖章）

申报日期

生产监督管理总局 制

一、申报单位基本情况 单位名称 建厂时间 单位注册地址 邮政编码 作业场所地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 注册类型 行业分类 主管单位 企业年度产值 （万元） 职业卫生 管理机构 职业卫生 管理人数 在岗职工 总人数 接触职业 危害总人数 职业病 累计人数 体检总人数:岗 前 申报人 资产总额 （万元） 是否有专门的职业 卫生管理机构 联系电话 负责人 填报类别 变更原因 其中: 女工 其中: 女工 疑似人数 农民工 农民工 参加职业危害培训总人数 新增人数 岗中 离岗 联系电话 填表日期

二、申报单位生产基本情况 主要原、辅材料 主要中间品 主要产品、副产品 名称 年用量 单位 名称 年产量 单位 名称 年产量 单位

三、申报单位存在职业病危害的作业场所

序号 作业场所

四、作业场所职业病危害因素汇总表 职业病危害因素检测机构 序号 职业病危害 作业场所 因素名称 接触职业病危害人数 个体防护用品 设备 操作 是否 浓（强）工程防护设施 状态 方式 隔离 总人数 女工数 农民工人数 度 有（名称） 无 有（名称） 无 危害来源

五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表 培训机构 接触职业病危害人数 总人数 女工 农民工 体检机构 上年度体检人数 岗前 岗中 离岗 序号 职业病危害 因素名称 职业卫生培训人数 体检发现职业病患者人数 调离岗位人数

《作业场所职业病危害申报表》填报说明

填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。 申报登记号由安全生产监督管理部门填写。 一、申报单位基本情况

1、【单位名称】和【单位注册地址】严格按工商局注册的名称填写。 2、【作业场所地址】按实际作业的地址填写。 3、【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位,填写单位负责人。 4、【注册类型】按工商局注册的类型,参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。

表1 企业注册类型代码表 代码 110 120 130 140 150 企业注册类型 国有企业 集体企业 股份合作企业 联营企业 有限责任公司 代码 160 170 190 200 300 企业注册类型 股份有限公司 私营企业 个人独资企业（及其他） 港、澳、台商投资企业 外商投资企业 5、【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】职工总数50人以上必须填写。职业卫生管理机构即负责职业卫生管理的科室。

6、【行业分类】按GB/T47—2002《国民经济行业分类和代码》填报,注意与行业小类所填列的内容相对应。

7、【变更原因】进行变更申报时才需要填写,参照本手册附表3变更原因代码表。

表3变更原因代码表 代码 申报变更原因 1 采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变 2 采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变 3 采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变 4 改建、扩建、技术改造、技术引进项目 5 用人单位名称改变 6 法定代表人改变 7 年度申报数据改变 8 其他原因（此栏请具体说明） 8、【建厂日期】年、月、日必须填写数字,其中年必须为4位数,例如:2007。 9、【在岗职工总人数】包括单位的所有人员 10、【接触职业病危害因素总人数】和【体检总人数】等项数值应与表四、五各对应项数值相一致。

11、统计范围为上一年度。 二、申报单位生产基本情况

1、主要原辅材料、中间产品、产品、副产品主要指属于化学性毒物的物质。副产品包含废气、废液、废渣等废品。

2、年用量、年产量应包含单位,如千克/年、吨/年、立方米/年等。 三、主要工艺流程简图

【主要生产工艺流程】用方框表明工艺、装置和设施的名称;用线条表明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节,可加附页说明。

四、作业场所职业病危害因素汇总表

【职业病危害因素名称】按照表4《职业病危害因素分类表代码索引》及附表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报,不包括在该表中的职业病危害因素,直接写明名称,化学毒物同时注明化学式,如职业病危害因素超过12个可加续页填。如果一个岗位同时接触多种有害因素A、B、C,则按照“A+B+C”格式填写。

表4 职业病危害因素分类表代码检索表 职业病危害因素 代码范围 生产性粉尘 FC1～FC14 金属及其化合物 HX1～HX16 类金属及其化合物 HX17～HX21 刺激性气体 HX22～HX30 窒息性气体 HX31～HX35 酸、碱 HX36～HX40 化 有机溶剂 HX41～HX53 学 毒 苯的氨基硝基化合物 HX～HX65 物 酚、醇、醚类化合物 HX66～HX73 多环芳烃类化合物 HX74～HX82 油类、合成树脂 HX83～HX93 农药及药物 HX94～HX103 其他 HX104～HX112 物理性因素 WL1～WL9 生物性因素 SW1～SW5 【职业病危害来源】指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。

【设备状态,操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况,按照表6《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。

【作业场所浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果,检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时,注明检测数据的类型:MAC(最高容许浓度)、STEL（短时间接触容许浓度）或TWA（时间加权平均容许浓度）。高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。

【职业病危害防护设施】用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设备或装备的配备情况。防护设施应与存在的职业病危害因素相适应。

【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素,用人单位给劳动者配备的防护用品情况。

五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表

该表填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。职业病危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业病危害因素或同时接触多种职业病危害因素的不同情况。

代码 FC1 FC2 FC3 FC4 FC5 FC6 FC7 FC8 FC9 FC10 FC11 FC12 FC13 FC14 代码 HX1 HX2 HX3 HX4 HX5 HX6 HX7 HX8 HX9 HX10 HX11 HX12 HX13 HX14 HX15 HX16 HX17 HX18 HX19 HX20 HX21 HX22 HX23 HX24 HX25 HX26 HX27 附表5 职业病危害因素分类表 粉尘 HX57 对硝基苯胺 矽尘 HX58 对硝基氯苯/二硝基氯苯 煤尘（游离SiO2含量＜10%） HX59 二苯胺 石墨尘 HX60 二甲基苯胺 炭黑尘 HX61 联苯胺 石棉尘 HX62 硝基苯 滑石尘 HX63 二硝基苯（全部异构体） 水泥尘（游离SiO2含量＜10%） HX 二硝基甲苯 云母尘 HX65 三硝基甲苯 陶瓷尘 HX66 苯酚 铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘） HX67 对苯二酚 电焊烟尘 HX68 多氯酚（含五氯酚） 铸造粉尘 HX69 硫氯酚 棉尘 HX70 甲醇 其他粉尘 HX71 乙醇 化学毒物 HX72 醚类化合物 铅及其化合物（不含四乙基铅） HX73 氯甲醚 汞及其化合物 HX74 多氯联苯 锰及其化合物 HX75 氯化萘 镉及其化合物 HX76 多氯萘 铍及其化合物 HX77 醌 铊及其可溶性化合物 HX78 蒽醌 钡及其化合物 HX79 吖啶 钒及其化合物 HX80 菲 铀及其化合物 HX81 荧光素 铬及其化合物 HX82 荧光增白剂 镍及其化合物（不含羰基镍） HX83 油彩 四乙基铅 HX84 柴油 羰基镍 HX85 煤油 氧化锌 HX86 蒽油 有机锡 HX87 木酚油 磷及其化合物（磷化氢、磷化锌、磷化松节油 HX88 铝除外） 磷化锌 HX 润滑油 磷化铝 HX90 焦油 、 HX91 环氧树脂 砷及其化合物（不含砷化氢） HX92 尿醛树脂 氟及其化合物（不含氟化氢） HX93 酚醛树脂 甲醛 HX94 有机磷类农药 氮氧化合物 HX95 氨基甲酸酯类农药 碳酰氯（光气） HX96 拟除虫菊酯类农药 二氧化硫 HX97 杀虫脒 氨气 HX98 溴甲烷 氯气 HX99 六氯苯

HX28 HX29 HX30 HX31 HX32 HX33 HX34 HX35 HX36 HX37 HX38 HX39 HX40 HX41 HX42 HX43 HX44 HX45 HX46 HX47 HX48 HX49 硫酸二甲酯 甲苯-2,4-二异氰酸酯（TDI） 一甲胺 硫化氢 磷化氢（膦） 一氧化碳 砷化三氢（胂） 氰化氢 氟化氢 硫酸 盐酸 氢氧化钠 苯 甲苯 二甲苯 正己烷 汽油 二硫化碳 二氯乙烷 三氯甲烷（氯仿） 氯乙烯 HX100 HX101 HX102 HX103 HX104 HX105 HX106 HX107 HX108 HX109 HX110 HX111 HX112 代码 WL1 WL2 WL3 WL4 WL5 WL6 WL7 WL8 WL9 代码 SW1 SW2 SW3 SW4 SW5 HX50 氯丙烯 HX51 HX52 HX53 HX HX55 HX56 三氯乙烯 氯丁二烯 四氯化碳 苯胺 N-甲基苯胺 N-异丙基苯胺 氯丙嗪 氯噻嗪 酚噻嗪 异丙嗪 聚氯乙烯 丙烯酰胺 丙烯腈 肼类化合物（含肼） 二甲基甲酰胺 沥青 焦炉逸散物 肥皂添加剂 合成清洁剂 物理因素 高温 噪声 局部振动 高气压 低气压 高湿 紫外线 激光 电离辐射（α、β、γ、χ射线等,包括放射性物质可能产生的各种射线） 生物性因素 炭疽 森林脑炎病毒 布鲁氏杆菌 嗜热性放线菌 寄生虫类:螨、羌、蚤 接触方式 设备状态 操作方式 是否隔离

表6作业场所职业病危害接触状况代码表 代码 11 12 13 14 15 16 17 18 19 类别 全密闭 半密闭 敞开式 自动化 机械化 手工操作 隔离操作 非隔离操作 其它