滋水清肝饮临床巧用举隅

滞型，症见心情郁闷、烦躁易怒、或伴有睡眠欠佳、多梦 中医,2019,41 (8) :1271-1276,1280.易醒、喜太息、紧张不安、乳房胀痛、头晕耳鸣等。临床 【2 ]覃小媚.毛德文，蓝艳梅.等.柴胡疏肝散加减治疗胆汁反流性

胃炎疗效的Meta分析[J].大众科技,2017,19( 12) :38-41,上可随症加减，伴头痛者，加当归、白芍、白芷、桑叶、菊

[3 ]巾华中医药学会脾胃病分会.非酒精性脂肪性肝病中医诊疗指

花；伴眩晕者，加潼羡藜、白茨藜、天麻、熟地黄、当归、 南(基层医生版)[J].中西医结合肝病杂志,2019,29(5)；附ID- 白芍；伴乳房胀痛者，加青皮、橘核、郁金；伴浮肿者，加 附VL桂枝、白术、茯苓、泽泻；伴泄泻者，加苍术、白术、山药、

[4 ]苏凯奇，沈艳妗，林柳兵，等.柴胡疏肝散加减方治疗肠易激综合

慧及仁。征随机对照临床研究的Meta分析[J].天津中医药2017,34

(12) :802-805.综上所述，柴胡疏肝散在肝胆胃肠病和月经病中

[5 ]谢爱泽，黄李平，彭玲玲.等.理平调经汤治疗肝郁型月经先后无

应用广泛，对于肝失疏泄引起的多种疾病均有良好的 定期的临床研究[J].广西医科大学学报,2016,33(4) :648-650.治疗效果，其科学的配伍，独到的组方用药思路，加减

[6 ]韦丽君，李珊，侯永建，等.原发性痛经中医治疗进展[J].江苏中

后广泛的临床运用，对后世医家具有很大的影响。学 医药,2015,47(8) ：82-84.(本文校对：徐重明收稿日期习研究柴胡疏肝散.对临床有十分重要的指导意义。：2020 -06 -02)滋水清肝饮临床巧用举隅吕海丽摘要：滋水清肝饮由六味地黄汤与丹梔逍遥散加减化裁而成，具有滋阴益肾、清肝泻火之功效，用于治疗肾阴不足、肝郁化火 证，含有“肝肾同治”之意。笔者善于抓主症将本方灵活应用，临证时，只要抓住肾阴不足、肝郁化火这一主要病机，巧妙地将其应用

于临床各类病证中多能荻效。现已广泛应用于围绝经期综合征、男科病、情志病等疾病，疗效肯定。关键词：滋水清肝饮；肾阴不足；肝郁化火；病案doi ： 10. 3969/j. issn. 1003 -8914. 2020. 24. 053 文章编号：1003-8914( 2020) -24-3981 -03滋水清肝饮源自《医宗己任编》，由六味地黄汤与 晚睡2 h,重时彻夜不眠，伴烦躁汗出、精神萎靡、乏力，

丹梔逍遥散加减化裁而成。方中熟地黄、山萸肉、怀山

纳尚可，大便2 ~3日一行，偏干。舌暗红，苔少，脉细 药滋补肾阴、壮水制火；柴胡疏肝理气，梔子、牡丹皮清 弱。患者已绝经2年。中医诊断：不寐，证型：肾阴不 肝泻火；当归、白芍养血活血；茯苓健脾宁心、利水渗

足、肝火扰心，治则：滋补肾阴、清肝泻火，给予滋水清

湿，酸枣仁养心安神。诸药合用，补中有泻，寓泻于补，

肝饮合甘麦大枣汤治疗。方药如下：熟地黄24 g,山萸

相辅相成。全方具有滋阴益肾、清肝泻火之功效，用于 肉24 g,怀山药24 g,牡丹皮12 g,茯神15 g,泽泻9 g,

治疗肾阴不足、肝郁化火证，含有“肝肾同治”之意。 当归15 g,白芍15 g,柴胡12 g,梔子12 g,炒酸枣仁

临床上，本方已广泛应用于围绝经期综合征⑴、男科 30 g,炙甘草15 g,小麦30 g,生龙骨(先煎)30 g,牡蛎

病⑵、情志病⑶等疾病，疗效肯定。笔者善于抓主症

(先煎)30 g,大枣10枚。7剂，日1剂，水煎服。二

将本方灵活应用，疗效显著，现举例如下。诊：药后患者自诉睡眠较前明显好转，每日能睡

1 顽固性失眠4 ~5 h,仅服中药，第2天临睡前服用阿普哩仑片1/4

张某，女，52岁，教师。2019年4月17日初诊。 片，精神状态较前好转，烦躁汗出好转，大便每日1次， 主因“入睡困难伴易醒20年，加重1年”就诊。患者

偏干，上方加丹参20 g,继予7剂。三诊：患者自诉未 于20年前因工作压力大出现入睡困难，且睡后易醒，

再服用安眠药，每日可睡眠6 ~7 h,半夜醒来也能很快 醒后辗转反侧难以再眠，偶有噩梦，多次就诊于各大医 入睡，无噩梦、烦躁汗出，舌暗红，苔薄白，效不更方，继

院，诊断为神经衰弱，间断服用各类安眠药、中药(具 予中药7剂，巩固疗效。随访半年，患者睡眠正常。体不详)治疗，效果欠佳。近1年上述症状加重，临睡

按：失眠中医称不寐，轻者入寐困难、寐而易醒，醒

前服用阿普哩仑片1/4片，睡眠仍时好时坏，最好时每后不能再寐，重者彻夜不寐，严重影响正常生活。本例 患者为女性，年轻时因工作压力大出现失眠，存在肝郁

作者单位：晋中市第一人民医院中医科(山西 晋中030600)

的情形。现年逾半百，经历了经、孕、产、乳等生理过

通讯方式:E-mail ：609903007® qq. com

• 3982 •光明中医 2020 年 12 月第 35 卷第 24 期 CJGMCM December 2020. Vol 35. 24程，《黄帝内经》曰：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸 竭，地道不通，故形坏而无子也”，此时，肾精已衰，阴 血不足，水不涵木，肝阳偏亢，上扰心神导致不寐；加之 女子多思易怒，暗耗肝血，又气机不畅，致气郁化火，遂 出现不寐、烦躁汗出等症状。《灵枢•邪客》言：“补其 不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”。方

中六味地黄丸滋补肝肾、壮水制火，三补三泻，补而不

壅滞，调和阴阳；丹梔逍遥散疏肝清热，养血健脾，可改 善烦躁易怒、盗汗等症状；酸枣仁归心肝胆经，益肝养

心安神；患者正值围绝经期，情绪不稳，故加用甘麦大 枣汤养心安神；加用龙骨、牡蛎镇心安神；丹参除烦安

神、活血祛瘀，利于睡眠。全方共奏滋阴益肾、清肝泻 火、养心安神之功。2 干眼症刘某，女，38岁，个体户。2019年11月13日初

诊。主因“眼睛干涩半年余”就诊。患者于半年前无 明显诱因出现双目干涩，伴异物感、易疲劳、口干，沐浴

可缓解，无视力下降、头痛，遂至我院眼科就诊，诊断为 干眼症，给予雾化治疗（具体不详），效果欠佳。患者

多次就诊于当地中医大夫，给予清肝泻火药物治疗，症

状无改善。随之就诊于我科。刻下：双目干涩，伴异物 感、易疲劳，口干欲饮，纳可，寐可，大便3 ~5 d —行， 干燥如羊粪，小便调.月经史：3 ~4 d/28 d,bmP：ll月

3日，经量少，无血块，伴腰困、经前乳胀。平素性情急

躁易怒，嗜食干果辛辣，舌淡红，边有齿痕，苔少，脉细 弱。中医诊断：白涩症，证型：肾阴不足、肝火上炎，治

则：滋补肾阴、清肝泻火，选方：滋水清肝饮合增液汤加

减，方药组成：生地黄15 g,熟地黄15 g,山萸肉24 g, 怀山药24 g,牡丹皮9 g,茯苓9 g,泽泻9 g,当归15 g, 白芍15 g,柴胡12 g,梔子12 g,甘草6 g,玄参18 g,麦 冬18 g,石斛15 g,决明子15 go 7剂，日1剂，水煎服。

嘱患者少食辛辣厚味干燥之品。二诊：药后患者自诉 眼睛干涩、口干较前好转，大便2日一行，仍干燥，上方

加丹参15 g,继予中药14剂。三诊：患者自诉眼睛干 涩、口干较前明显好转，大便1日一行，偏干，效不更

方，继予14剂中药。四诊：患者自诉食用干果后眼睛 有点干涩，不食则不干，继予14剂中药，嘱患者节饮 食。随访3个月，眼疾未再犯。按：白涩症首见于《审视瑶函》⑷，书中描述本病 “不肿不赤、爽快不得、沙涩昏朦”，根据疾病的不同阶

段，分别以“白涩、干眼昏花、神水将枯”命名，多双目 发病。《灵枢•五癖津液别》载：\"五脏六腑之津液尽上 渗于目”，因此，临床治疗多从肝、肾、脾、肺进行论治。

若肾气充沛，精液在肾的调节下，化生有源，不断输送 至目，则目珠润泽、视物精明。本病例为女性，年近不 惑，《素问•阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半

也”。指出肾气渐衰，真阴亏损，精液不能上润于目，

日久，目失津液濡润而变生目珠干燥之症。方中生、熟 地黄并用，熟地黄滋阴补肾，填精益髓，生地黄清热凉 血、养阴生津，可防熟地黄之滋腻.碍胃，山萸肉补益肝

肾、涩精，山药健脾补肺、固肾益精，四药合用达肝、脾、

肾并补之功；茯苓健脾渗湿，以助山药健脾，泽泻清泻 肾火，并防熟地黄之滋腻，牡丹皮清热养阴，三药合用 泻肾浊；梔子善清肝经湿热，并导热下行；柴胡疏肝解

郁；当归、白芍可养血和营，使目得血荣；决明子清肝明 目，润肠通便；病久入络，故加入丹参活血化瘀。全方

具有补益肾阴、清肝明目之功效，此方治本也。3尿路感染李某，女,47岁，农民。2018年7月10初诊。主 因“反复尿频、尿痛4年余，加重2d”就诊。患者于4

年前夏天在地里劳作出现尿频、尿痛，尿量少，伴口干， 偶有腰困，至当地诊所就诊，考虑为“尿路感染”，给予

“诺氟沙星、三金片”治疗，服用后患者症状改善。此 后，每遇劳累、上火可诱发。近2 d ±述症状加重，欲

中医调理就诊于我科。刻下：尿痛，尿频，口干，腰困

痛，纳可，寐可，大便2 ~3日一行，偏干，舌红苔薄黄， 脉弦细。平素患者性情急躁易怒。中医诊断为劳淋，

证型为肾阴不足、肝郁化火，治则：滋补肾阴、清肝泻 火，滋水清肝饮加味治疗。方药如下：生地黄15 g,熟 地黄15 g,山萸肉15 g,怀山药15 g,牡丹皮12 g,茯苓

9 g,泽泻9 g,当归12 g,白芍12 g,柴胡12 g,梔子 15 g,薦蓄12 g,瞿麦12 g,白茅根15 g。7剂，日1剂，

水煎服。二诊：药后患者自诉尿频、尿痛好转，腰困好

转，大便1日一行，偏干，效不更方，继予中药7剂。三 诊：患者诉上述症状均已明显好转，间断服用滋水清肝 饮原方1个月。随访1年，淋证未再发。按：本病属于中医“淋证”范畴，表现为小便频数 短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹等。

淋沥不已，时作时止，遇劳即发，为“劳淋”。巢元方在

《诸病源候论•淋病诸候》⑸提出：“诸淋者，由肾虚而 膀胱热故也”，认为本病多由热积膀胱或肾虚引发。

本例患者年近七七，肾阴不足，加之久淋不愈，湿热留 恋，热郁伤阴，肾亏肝旺发为淋证。劳累则肾阴愈发不 足，上火则湿热更甚，故每遇劳累、上火即可诱发。生、 熟地黄同用既养肾阴又清热凉血，山萸肉益肾固涩；山

药、茯苓、泽泻健脾利湿；梔子可清三焦湿热；柴胡疏肝 理气，当归、白芍既可养血益阴，又可缓急止痛；薦蓄、

瞿麦清下焦湿热，白茅根清热凉血、利尿。全方具有滋 阴补肾、清肝泻火、凉血利尿的功效。4 结节性红斑赵某，女,46岁.理发师。2019年5月18日初诊。 主因“反复双下肢出现结节4年余，加重1周”就诊。

患者于4年前因长时间站立、劳累引起双下肢伸侧出 现结节，呈多发，色暗红，质硬，按之疼痛，无瘙痒。遂

光明中医2020年12月第35卷第24期CJGMCM December 2020. Vol 35. 24• 3983 •就诊于各大医院，检测抗链球菌溶血素0、结核菌素试 验等均未见明显异常，血沉25 mm/h,诊断为“结节性

手。本病例患者年近五十，职业为理发师，通过问诊得

知患者每天站立10余个小时，久站伤骨，骨由肾所主， 肾阴不足，阴虚不能制火，郁于下肢，且病程长达4年，

红斑”，给予美洛昔康片及中药(具体不详)治疗，效果

欠佳。1周前双下肢结节较前增多，痛甚，下腹部及腹 股沟亦发现结节。欲中医治疗就诊于我科，刻下：双下 肢伸侧、下腹部、腹股沟均可见结节，左侧小腿严重，直

久病入肾，久病入络，则用熟地黄、山萸肉、山药补肾益 骨，当归、白芍、川苛养血活血，三棱破血逐瘀。病位主

要在下肢，肌肉四肢由脾主，脾虚失运，水湿内生，湿郁

径1.5 -4.0 cm不等，色暗红，质硬，按之痛，皮温稍 高，偶有瘙痒，伴双下肢困重、左侧踝关节轻度浮肿，无

化热而下注于腿，故用党参、茯苓健脾渗湿，生地黄、牡 丹皮、梔子清热泻火。消凜丸清热化痰，软坚散结。诸 药共用，具有补肾健脾、清热活血、化痰散结之功。多

关节痛、发热，纳寐可，大便3日一行，偏干，小便调。 月经史：3 d/28 ~ 30 d,bmp：4月30日，经量少，少量血 块，舌红，苔薄黄，脉细弱。中医诊断：瓜藤缠，证型：脾

数医家从湿、瘀、痰等方面论治，笔者认为脾肾不足也 是一个不容忽视的因素。肾两虚、瘀热互结，治则：健脾补肾、清热活血、化痰散 结。处方选用滋水清肝饮合消麋丸加减。方药：生地

5小结滋水清肝饮所治疾病不同，但只要抓住肾阴不足、

黄15 g,山萸肉15 g,山药15 g,牡丹皮9 g,茯苓15 g, 泽泻9 g,当归12 g,白芍12 g,梔子12 g,柴胡12 g,党

肝郁化火这一主要病机，巧妙地将其应用于临床各类 病证中多能获效。此乃“异病同治”也，也体现了“治

参15 g,甘草6 g,玄参20 g,浙贝母15 g,牡蛎(先煎)

病必求于本”的重要思想。临证时，还可在辨证基础 上随症加减。若失眠，可酌加宁心安神的柏子仁、夜交

30 g,夏枯草15 g,川茸12 g。7剂，日1剂，水煎服。

嘱患者多休息，少站立。二诊：药后下腹部、腹股沟结 节消失，双下肢红斑颜色变浅，疼痛减轻，腿困较前好

藤或镇心安神的龙骨、牡蛎等药物合用；若肝肾阴虚 甚，可加用增液汤、女贞子、墨旱莲等补益肝肾；若尿路 感染可酌加薦蓄、瞿麦、滑石等清理膀胱湿热之药物等

转，右侧鼻腔长一个米粒大脓包，上方加蒲公英15 g, 三棱15 g,继予中药14剂。三诊：药后下腹部、腹股沟

等，以使快速有效地切中病机，从而达到效如椁鼓。

参考文献结节未再起，双下肢红斑颜色变浅，结节变小，直径

1.0 -2.5 cm,无疼痛，患者左侧踝关节轻度水肿，上方

泽泻加至15 g,继予中药14剂。四诊：药后右侧小腿 结节消失，左侧踝关节无浮肿，左侧小腿结节明显变 小，直径0. 3 ~ 0. 8 cm,效不更方，继予中药14剂。1 个月后患者微信告知红斑已痊愈，仅留浅黑色色素沉

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龙旭，李淑芬，杨卓，等.滋水清肝饮治疗肾虚肝郁型围绝经期综合 征94例临床观察[J].实用中医内科杂志,2015,29(4):36-3&黄凌，滋水清肝饮加减合癮闭舒治疗早泄68例[J].福建中医药，

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孙明军，崔书欣，张彩萍，等.滋水清肝饮治疗抑郁症不寐临床研 究[J].中医学报,2015,30(7) :1056-1057.明•傅仁宇.审视瑶函[M].上海：上海卫生岀版社,1958:107.着。随访半年，患者结节性红斑未再发。按：结节性红斑与中医之“瓜藤缠”类似，《医宗金

隋•巢元方.诸病源候论[M].黄作阵，点校.沈阳：辽宁科学技术 出版社,1997=76.鉴•瓜藤缠》⑷云：“此证生于腿胫，流行不定，或发一 二处，疮顶形似牛眼，根脚漫肿……若绕胫而发，即名 瓜藤缠”。本病病程长，易于复发，临床治疗较为棘

清•吴谦.医宗金鉴[M].刘国正，校注.北京：中医古籍出版社，

1995 ：846.(本文校对：康議芳收稿日期：2020 -05 -26)

以能量思维解读症状吴国良何金云摘要:本文主要探讨辨证方法背后的能量思维，阐述能量思维的3个关键问题：“能量的过与不及”“能量在哪里出了问题”“什么性质的淤堵造成了能量循环不畅”，并通过对2种类型症状的解读，用临床实例揭示不同辨证方法背后的能量思维模式。关键词：能量思维；辨证方法；症状doi：10. 3969/j. issn. 1003-8914. 2020.24.054 文章编号：1003-8914(2020)-24-3983-04症状是人体的语言，是身体特有的表达方式。 目前常用八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证等各种辨证方法将症状归类，形成辨证要点，然后依法施治。如

作者单位:江门市新会区人民医院针灸科(广东江门529100)

八纲辨证中的里实证，运用大承气汤泻里实；脏腑辨通讯方式:E-mail ：WGLXYX@ 126. com