中西医对脑卒中后抑郁的认识与诊治

愈。临证时如辨证属湿热者，不宜频繁更换方药，宜 守法守方，即抽丝剥茧化湿热，宜缓缓图之。②治湿 忌敛。湿热之邪犹存时，忌用滋腻收敛之品。湿邪 易阻遏气机，困遏脾阳，故临证治疗湿热之邪者，当 慎熟地黄、白芍、当归、阿胶等阴柔收敛之剂。

3.2 重视舌诊

厚味之品，加之防寒设备完善，导致易感湿热之邪， 可表现出头晕昏沉、胸痞、纳呆、脘闷、阴囊潮湿、带 下等症状。然少有医家重视湿热之邪为患，且治之 颇难。薛生白之《湿热条辨》从三焦辨证理论体系 治疗湿热证，对临床具有良好的指导作用。笔者立 足于三焦辨证方法，结合临床治疗湿热证的经验，总 结分析三焦感受湿热之病因病机、治疗原则及治湿 宜忌、重视舌象变化等治疗要点，以期同道探讨、 指正。

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参考文献

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(编辑马虹）

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舌诊是诊断病邪深浅轻重的重要依据，温病各 证型都能透过舌质、舌苔的变化表现出来。舌质淡 红，苔浮白或浮黄稍厚缺津，为感受湿热病邪初起， 气郁津伤之象，治疗以宣气布津为要，宜用藿香、佩 兰、杏仁等芳香宣化之品。宣肺气、布津液，肺气宣 肃如常，湿气自除。舌质红或稍绛，苔黄厚燥，或见 舌苔有裂纹，此属湿热化燥之症，湿热需清利透化， 而清利之品又易化燥伤阴，故宜用辛润滑利之剂，如 滑石、芦根、瓜蒌仁、冬瓜仁等甘寒养阴生津兼清利 之品，使湿热之邪“滑利”而去，兼顾护阴津，疗治津 伤。舌质绛，苔黄厚干燥或见少苔、无苔，舌光如镜， 热盛津枯之象，兼见大便秘结者，宜重用大黄配伍芒 硝急下存阴，后以鲜生地汁、甘蔗汁、白茅根、石斛汁

等清热 生 。

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小结

随着人们生活水平的提高，现代人多喜食肥甘

文章编号 $1001 -6910(2019)03 -0007 -03

•学术探讨$

中西医对脑卒中后抑郁的认识与诊治

范鹏1，赵铎2

(1.河南中医药大学2017级硕士研究生，河南郑州450046; 2.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州450000)

摘要脑卒中后抑郁（post-strokedepression，PSD )是由于脑血管病变而导致精神障碍的疾病，主要表现为言语减少、精 神萎靡、情绪低落、食欲不振等抑郁症状。抑郁的出现如果 不及时治疗，不仅影响卒中的预后，甚至还有可能加重病情 导致卒中的再发。因此，临床工作中应重视抑郁的治疗，且 治疗上中西医联合治疗比单一运用中医或者西医常能取得 更好的疗效。

关键词卒中后抑郁；中西医（认识与诊治 中图分类号：R749. 1 +3 文献标志码：A doi$ 10. 3969/j. issn. 1001 -6910.2019.03.04

可出现自杀倾向。抑郁症的出现不但影响卒中的预 后，而且加大了脑卒中再发的风险。因此，为避免患 者的病情进一步加重及其他严重并发症的出现，临 床工作中应重视和了解脑卒中后抑郁，及时给予对

应的治疗手段。目前，对于PSD的治疗仅给予抗抑 郁药物对症治疗，或者单一的治疗手段，对改善病情 的作用甚微。笔者从中西医两个方面阐述PSD的 危险性及发生、发展，以及对应的治疗手段，较单一 的治疗手段能取得较好的疗效，对于改善患者症状 及预后有着更加积极的作用。1

中西医对脑卒中后抑郁的认识

脑卒中后抑郁（post-strokedepression，PSD )是 脑血管疾病发生后出现的一类精神障碍性疾病，而 抑郁是脑卒中常见的精神障碍表现之一。抑郁可影 响卒中的治疗与预后，使患者生活质量下降，严重者

1.1 西医学概述

西医学认为：①PSD的发生主要与脑部器质性

中医研究 2019 年 3 月 第 32 卷第 3 期 TCM Res.March 2019 Vol.32 No. 3

病变相关，属于器质性精神障碍，病变的本质是由于 脑组织的损伤，如额叶的损伤患者容易出现精神异 常，即控制其精神症状的中枢受损而导致精神障碍 的出现。有研究[1]认为：脑实质的直接破坏使神经

递质的合成和传递通路出现异常，导致PSD的发 生。②心理反映。卒中后患者工作、生活及学习能 力的减退或丧失，心理很大程度上难以接受，不能适 应身体机能的变化，心理与生理平衡失调，导致抑郁 的产生。PSD发病机制复杂，涉及到解剖、生理及生 化指标的一系列变化，单一的发病机制有时并不能 解释临床上出现的症状，也有可能是两种甚至多种 机制联合作用的结果。1.2 中医学概述

中医学将该病归属于“中风” “郁证”范畴。中 医学认为：PSD可理解为在中风的基础上合并郁证， 主要病机为情志不舒、气机不畅；卒中血瘀日久可致 气行不畅、肝气郁结，进而产生郁证，即因瘀致郁；血 瘀与气滞互为因果，加重病情，形成恶性循环，使卒 中难愈，故PSD的病机较复杂[2]。PSD的发生是在 致病因素相互作用的基础上，脏腑功能失调、阴阳失 和的结果。中风的病机总属阴阳失调，气血逆乱；病 理因素主要为风、火、痰、气、瘀，多是在内伤积损，复 因劳逸失度、情志不遂、饮酒饱食等引发，引起脏腑 阴阳失调，血随气逆，内风旋动，夹痰夹火，横窜经 脉，蒙蔽神窍，从而发生猝然昏仆、半身不遂等症 状[3]。郁证的病因总属情志所伤，发病与肝的关系 密切，涉及心、脾两脏；肝失疏泄、脾失健运、心失所 养、脏腑阴阳气血失调是郁证的主要病机。PSD总 的病机

气血失 ， 中 病 基础

度的情志刺激，加之本身的脏腑功能失调导致卒中 患者出现气机瘀滞不畅，气郁日久，由气及血而致血 郁，血郁致气滞，气滞致血瘀，亦会导致卒中的再发。

由此可见，中西医对PSD有着共同的认识，即 抑郁可影响卒中的预后，甚至可能会导致卒中的再 发。 郁可 ， 可 郁， 者互为 。疾病的发生发展过程中，精神因素即中医学的情志 因素起着很大的作用。因此，临床上应积极处理卒 中后出现抑郁等其他的精神障碍，对卒中的预后有 积极作用。2

中西医对脑卒中后抑郁的诊治

2.1 中医学诊断

脑卒中导致脑实质受损，而PSD抑郁的患者表 现各不相同。①临床表现：即在卒中发生的基础上 出现以神志淡漠、情绪低落、食欲不振等症状。②量

表的运用及评估：如密而顿抑郁量表、Beck抑郁问 卷、Zung抑郁自评量表，虽然这些量表不能作为抑 郁症的客观诊断标准，但仍可反映抑郁的严重程度， 帮助判断抑郁症的疗7[$]，且对抑郁症的诊断、及 时治疗有着极其重要临床意义。中医学将PSD归 属于“中风” “郁证”范畴，临床大多以“郁证”辨证 论治。诊断主要根据其在中风的基础上出现忧郁不 畅、情绪不宁、胸胁涨满等临床表现而确诊。

2.2 临床治疗2.2.1 西医学治疗

西医学治疗包括心理治疗及药物治疗两大类。(1)心理治疗。目前基于多数学者认为PSD的发生 机制是生物-心理-社会因素作用，心理治疗是仅 次于药物的重要治疗方式，主要包括认知行为治疗 和支持性心理治疗[5]。心理治疗的目的是为了调 动患者治疗与康复的主动性，充分发挥患者自身的 心理防御机制，以此实现抑郁症状的改善或消除，即 引导与启发卒中患者培养自身的逻辑思维，对其错 误的思维方式给予纠正，尽量消除其负面情绪[6]; 患者的亲属及朋友应多给予患者安慰与鼓励，使其 在治疗的过程中能够有一个乐观的精神心理状态， 也能使患者积极主动的参与日常生活及疾病治疗当 中去，对于患者肢体、语言功能及精神状态的改善有 很大帮助，且精神因素的改善不仅有利于卒中的预 后，在一定程度上也可避免卒中的再发。（2)药物 治疗。①选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs):代表 药为盐酸氟西汀胶囊、盐酸帕罗西汀胶囊、草酸艾司 西酞普兰片等，为一

线抗抑郁药。SSRI适用于各

种类型和不同程度的抑郁症及某些类型神经症。该 类药物的常见不良反应有全身或局部过敏、胃肠道 功能紊乱，如恶心、呕吐、消化不良等、睡眠异常等。 ②选择性5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRIs):代表药为盐酸文拉法辛片和盐酸度洛西 汀肠溶胶囊，适用于抑郁伴焦虑症者，尤其是伴有躯 体症状的抑郁障碍患者，对严重、难治性抑郁症疗效 较好。该类药物的常见不良反应有恶心、嗜睡、口 干、头晕等。③其他的抗抑郁药物：如盐酸曲唑酮 片、盐酸米安色林片、吗氯贝胺片、利他林片等是 PSD的二线或三线用药。2.2.2 中医学治疗

PSD大多以“郁证”辨证论治，理气开郁、调畅

气机、怡情易性是治疗郁证的基本原则。辨证可分 为实证和虚证两类，实证多以气机郁滞为基本病变， 虚证多以脏腑亏虚为病变，常见的证型有肝气郁结、

中医研究 2019 年 3 月 第 32 卷第 3 期 TCM Res.March 2019 Vol.32 No. 3-9 -

气郁化火、痰气郁结、心神失养、心脾两虚、心肾阴 虚。对于实证，首当理气开郁，并根据是否兼有血 瘀、火郁、痰结、湿滞、食积等分别采用活血、降火、祛 痰、化湿、消食等治法。虚证则应根据损及的脏腑和 气血阴阳亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补 益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则又当视虚 实的偏重而虚实兼顾[7]。对于郁证，中医学根据其 特有的理论体系辨证施治，虚实兼顾，能够更加全面 地调整患者的精神状态。肝气郁结证多以疏肝解 郁、理气畅中为治法，方选柴胡疏肝散加减；气郁化 火者多以疏肝解郁、清肝泻火为治法，方选丹梔逍遥 散加减；痰气郁结证以行气开郁、化痰散结为法，方 选半夏厚朴汤加减；心神失养证以养心安神为法，方 用甘麦大枣汤加减；心脾两虚证以健脾养心、补益气 血为法，方用归脾汤加减；心肾阴虚证以滋养心肾为 法，方选六味地黄丸和天王补心丹加减。

中医辨证分型治疗PSD具有特色。有较多研 究[8]表明：中医药对于PSD的治疗能改善患者的精 神状态，促进患者神经功能的恢复，并且能够全面兼 顾患者的身体条件与精神状态，不良反应较少。运 用针灸治疗PSD是在中医学理论和整体观念的基 础上辨证论治，选穴治疗。一项随机、双盲对照研 究[9 ]显示：治疗组给予针刺百会、印堂、四神聪、太 冲等穴位，对照组给予盐酸氟西汀胶囊口服，6周后 治疗组有效率$ 80% )与对照组$73.9% %对比，差别 无统计学意义（.>0.05)，表明针灸治疗PSD疗效 同盐酸氟西汀胶囊相当，且治疗组无不良反应发生。 综上所述，PSD的发生多为脏腑亏虚、气血阴阳失 调，以及瘀阻脉络所引起的情感障碍性疾病，中医、 中药及针灸治疗PSD可调节气血阴阳、扶正补虚、 开窍醒神。从西医学的角度解读，即中医药及针灸 治疗可促进脑内神经递质分泌，改善受损脑组织神 经营养供给，从而缓解神志淡漠、情绪低落、食欲不 振等症状。2.2.3 心理治疗

心理因素的正性作用可通过神经-内分泌、神 经-免疫等途径调节机体的潜能，改善患者认知，缓 解心理应激带来的压力，唤起患者的适应机制。有

研究[10-11]表明：心理疗法对PSD的治疗有较好疗 效，主要是通过鼓励、关心患者来提高患者自身的认 知功能等方法，这些方法需要患者家人、亲戚、朋友 的共同配合来进行。然而，目前对于心理治疗的研 究与认识还较少，应积极加强这方面的研究，以更好 地运用到临床上。

3小结

多种方法联合治疗PSD能更有效地改善患者

的临床症状，对患者的病情改善及疾病预后有很大 帮助。近年来，中西医结合治疗脑卒中后抑郁能改 善患者的症状，减轻患者痛苦；中西医结合治疗PSD 的观点也日益受到众多学者重视，对其研究也渐成 趋势。

在PSD的药物治疗阶段，部分患者对抗抑郁药 的反应

明 ， 对 ，

治疗应

中 ，

过辨证论治，遣方用药，全面兼顾，改善其精神状态。 中药、抗抑郁药物及针灸联合治疗PSD比单一运用 中药或者西药能更好更快地改善患者的病情及预 后。对于脑卒中后出现神志淡漠、情绪低沉等精神 症状者，应考虑PSD的可能，临床工作要做到早期 发现、早期治疗，这样更有利于疾病的预后。在药 物、针灸治疗的同时，应积极进行心理干预。综上所 述，中药、西药和针灸联合心理干预治疗比单一运用 种治疗 疗效 ， 对于 及 病

后有着更为积极的作用。

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收稿日期：2018 -06 - 19;修回日期：2018 -09 - 18

(编辑马虹）