关于印发介入手术围手术期质量管理制度的通知

关于印发《介入手术围手术期质量管理制度》

的通知

各科室：

现将《介入手术围手术期质量管理制度》印发给你们，请认真组织学习，并切实遵照执行。

2016年4月25日

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介入手术围手术期质量管理制度

一、医疗部分 （一）术前管理

1.介入手术病人原则上在行介入手术前应转介入病房诊治，术后病情稳定后可转回原入住科室，是否转介入病房由经治医师和介入手术医师共同决定，专科性强或病情需要未转科患者经治医师和手术医师必须认真询问病史并对病人进行全面体格检查，经治医师在完成相关医疗文书及常规检查的基础上，进行必要的特殊检查，常规检查包括胸部X光、心电图、肝肾功能、乙肝五项、凝血四项、血尿常规、HCV、HIV、梅毒抗体等；特殊检查是指各个科室专科疾病手术病种所需要的检查，尽可能掌握较完备的客观资料，得出正确的术前诊断。

2.经管医师必须及时完成术前小结，术前谈话应由介入手术医师负责，对危重、疑难、风险较大的手术，主刀医师及经治医师应一起向患者或其近亲属或其关系人说明手术必要性，手术方案、手术风险、麻醉风险、术后并发症、手术中特殊用药、特殊材料、特殊操作、自付费项目等，并请患者本人或近亲属或其关系人签名。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

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3.3级及以上择期手术病人均要有术前讨论记录，对疑难重症手术或危险性较大的手术，经治医师所在科室科主任应组织术前讨论，实施手术的医师必须参加，必要时邀请麻醉师、护理等相关科室人员参加，拟定手术方案，讨论内容需写在术前讨论记录单上。

4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行，重大手术及各类特殊性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时上报医务部备案。

5.择期手术应由经管医师所在科室科主任安排专人开具手术通知单，按手术大小、类别及术前准备情况合理安排相应人员手术并在术前一天下午5时前将手术通知单送介入室。检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况，所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾病必须及时请相关科室会诊。

6.手术医师应按通知单上的时间准时开始手术，实施术前应仔细核对病人姓名、床号、诊断和手术部位及手术术前医嘱。

7.凡是新开展的手术，手术科室应拟订详细的手术方案、操作步骤、可能发生的意外及处理办法，并向医务部书面报告，需报行政部门批准的，应按规定批准后，才能实施。

8.严防手术患者错误的发生。建立与实施术前确认制度，有交接核查记录，以确认手术必需的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；

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9.病房护士按医嘱做好术前准备，如：备皮、导尿、术前用药等，根据患者情况及个人情况，进行术前健康指导，并做好记录。

10.术前由经治科室医护人员护送病人至介入室，病情危重的需有医生陪同，并与介入室人员及介入手术医师做好交接，病情需要时经治医师应参与手术全过程的观察监护。

（二）术中管理

1.术中经治医师必须在介入室，所有医务人员必须严肃认真执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不闲谈与病情、手术无关的话题，不能使用私人通讯工具。

2.手术成员（手术医师、技师、护士、其他相关人员）应提前进入介入室，有手术者讲述重要步骤、可能的意外对策，严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查的要求执行。

3.加强手术期间生命体征的观察与处理，对出现的异常生命参数手术成员应及时分析处理，保证手术顺利进行，不得擅自离岗。

4.手术过程中如有意外发生或遇有疑难问题时，主刀医师必须保持清醒的头脑，当机立断，控制危情，必要时立即请上级医师到场解决，或邀请术中紧急会诊。

5.手术中如需更改原订手术方案，使用贵重耗材等情况，要及时请示上级医师，必要时向医务部或主管院长报告；改变原手

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术计划应及时向病人家属或其关系人告知理由，征得病人家属或其关系人签字同意后方能施行。

6.核查术中植入器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在病历记录单的背面。

（三）术后管理

1.术后由手术医师、护师及技师(全麻病人由麻醉师)亲自协助病人过床，过床时要注意病人的生命体征。生命体征平稳患者术后，由手术医师向经治医师交接，并交待术后注意事项，由经治医师护送返回病房；危重病人、全麻病人及大手术后病人，经治医师、主刀医师或第一助手和麻醉师一起将病人亲自送回病房，并向病房护士交接。

2.病人送回病房后，经治医师向值班医护人员交班，危重病人应在医师交班本上重点交班，并与接班医师床头交接，交待手术后注意事项及主要处理措施。

3.主刀医师（特殊情况下第一助手）应于术后及时、准确、真实、全面地完成当天术后病程记录和手术记录，重危病人应于术后立即完成。

4.术后要对病人生命体征实行心电指脉氧连续监测，直到病人病情稳定。

5.术后经治医师注意检查伤口，如有情况需及时向手术医师申请会诊，手术医师至病房了解穿刺口或切口愈合情况。

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6.加强术后感染的预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗生素，危重病人要及时进行实验室监测，避免二重感染。

7.对特殊用药、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

8.介入术后下肢制动患者需积极预防下肢深静脉血栓形成，病房护士需密切监测下肢皮温，鼓励患者家属按摩制动下肢。

二、护理部分 （一）手术前护理

1.护理人员应向病人作好入院宣教，全面了解病人的身体、心理、社会等情况。

2.护士通过良好的语言交流，按病人的个体差异做好健康教育。

3.做好术前常规准备工作（皮肤、完善相关检查、练习床上排尿便）。血交叉、药敏试验、胃肠道、手术前晚、手术日晨的准备）。

（二）手术中护理

1.准备介入手术用物及空气消毒。

2.做好患者病历、药品及各项影像资料的交接登记工作。 3.护士应仔细核对患者的住院号、床号、科室、姓名、年龄、术前诊断、手术名称，告知患者术中可能出现的不适及术中如何

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配合。

4.做好介入手术的各项准备和配合工作及病情观察，发现异常及时告知医生。

5.协助医生包扎处理穿刺点，交代患者及家属术后注意事项。

6.与专科医务人员或手术者做好患者交接工作。 7.介入检查、治疗护理记录单记录及时、准确无误。 （三）手术后护理

1.接病人及时，详细了解麻醉种类、手术方法、手术过程、术中输液和用药等情况。

2.监测生命体征、神志，密切观察穿刺部位有无出血或肿胀、术侧肢体动脉搏动、温度、感觉、皮肤颜色、功能情况等。

3.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生处理，并按规范要求做好护理记录。

4.根据患者病情和手术性质，认真做好术后护理及康复教育。

（四）其他

1.需行择期介入手术的病人，原则上应入住实施该手术医师所在科室，不在的应转至实施该手术的科室进行围手术期的管理（包括术前、术中及术后的管理），直至病情允许并需要，方可转至其他科室，特殊情况不能转至行手术科室进行手术的病人，

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应由收治科室报医务部审批确认。

2.不能转科又需由他科医师实施介入手术的病人，术前、术后医嘱由经治医师及时开具。

三、本制度自发文之日起执行。

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