（请在相应栏目内打“√”） 深圳市金众工程检验检测有限公司
土工及路基路面现场检测委托单
见证人卡号 委 托 人 路面类型 见证人签名 联系电话 道路等级 第一联交综合办公室收样后随报告存档 第二联交委托方作为领取报告和样品凭证 委托编号：TU200__— 见证人单位 委 托 单 位 工 程 名 称 检 测 标 准 □JTG E40-2007□JTG E60-2008□GB50123-1999□ 项目名称 击实试验 检测项目 密实度检测 弯沉试验 回弹模量 收发员 检测数量 （个） （点） 检测部位或轴线范围 检测面积 （点） 宽度 （m2） （m） （m） 年 月 日 （点） 检测高程 委托日期 备 注 说明：1、委托方应认真填写委托单，对所填写内容负责，保证所提供样品和资料的真实性，按规定支付检验费用。 2、见证人签名确认对有见证送检样品取样、送检的代表性、真实性负责。
3、我公司对现场取样的代表性、真实性，检验的公正性和检验数据的准确性、可靠性负责。 4、击实试验自委托收样后，4个工作日取报告，密实度检测自现场取样2个工作日后取报告。
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