投诉人： 电话： 被投诉人（一） 电话：
（二）： 电话： 投诉事实和理由：
投诉拖欠工资情况（投诉人如实填写，否则承担法律责任） 姓名 身份证号 工种 工作起止时间 共计约定工资／月 天数 欠薪总额 班组长确认情况：
劳务承包负责人确认情况：
建筑施工单位确认情况：
备注说明：
监察员： 年 月 日
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姓名 身份证号 工种 工作起止时间 共计约定工资／月 天数 欠薪总额 监察员： 年 月 日
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