一、Braden Scale 压疮评分表
评 分 因 素 1.知觉感受 对于压力相关的不适做有意义反应的能力 1） 1分 完全受限 当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激 持续潮湿 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的 限制卧床 活动范围限制在床上 1） 2） 2分 非常受限 当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示 全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激 潮湿 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次 可以坐椅子 无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅 非常受限 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整 可能不足够 很少吃完送来的正餐，一般而1） 言，只能吃完送来食物的1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品） 所摄取的液态食物或管灌未达2） 理想需要量，如每日管灌进食量少于1500千卡 潜在的问题 1） 3分 轻微受限 对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身 一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激 有时潮湿 大约每天须更换床单两次 偶尔行走 每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动 轻微受限 时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置 足够 能吃超过大部分送来正餐的1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉、或豆、奶制品） 接受的管灌或TPN疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于于1500千卡 无明显的问题 4分 无受限 对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常 评分 2） 2） 2.潮湿 皮肤暴露在潮湿环境中的程度 3.活动度 身体活动的程度 很少潮湿 皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可 时常行走 每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动 未受限 能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整 非常好 每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品） 4.可动性 改变及控制体位的能力 5.营养 通常的进食型态 1） 完全无法移动 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整 非常差 从未吃完送来的正餐，很少吃超过1） 送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等） 2） 不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。 有问题 须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦 2） 6.摩擦力和剪力 不能有效移动，或只需些许协助，在能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、移动时，可将自己完全抬起，总是能在约束带等设备上出现一些的滑动。大床上或椅上维持良好的姿势。 多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来
二、Richmond 躁动-镇静等级(RASS)标准 三、 CAM-ICU意识评估
四、
(一)面部
疼痛强度（视觉模拟评分法）： 0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10 0无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠） 疼痛评估量表
表情评分法（FRS）
疼痛性质 □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛 □电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他________________________
指标 1.面部表情 伴随症状 描述 □恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木 □抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他________________________ 分数 放松：0分 紧张：1分 痛苦貌：2分 无活动：0分 保护性：1分 未观察到肌肉紧张 表现为皱眉，面部肌肉紧张 出现以上所有表情并双眼紧闭 2.身体运动 安静，无运动（不一定表示无疼痛） 运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力 拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员 焦躁不安：2分 3.四肢肌肉紧张度 被动运动时无阻力 被动运动时有阻力 被动运动时阻力非常大，无法完成动作 分 4.a人机同步（针对气管呼吸机无报警，机械通气易 呼吸机报警可自动停止 分 人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁 4.b发声（针对无气管插没有声音或说话时音调正常 分 叹气或呻吟 哭泣或呜咽 放松：0分 紧张僵硬：1分 非常紧张僵硬：2呼吸机耐受：0分 咳嗽单可耐受：1 斜线阴影标示疼痛部位 （二）非语言疼痛评估表（重症监护室患者疼痛评估表COPT） 插管） 呼吸机对抗：2分 说话语调正常：0（三）术后疼痛评分法 分值 描 述 管） 叹气或呻吟：1分 哭泣或呜咽：2分 注：镇痛效果观察：0-1分为优，2分为良，3分为有效，4分为无效 （四）疼痛行为列表（BPS评分） 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 分值 描 述 五、格拉斯哥昏迷量表（GCS） 项 目 试 验 患者反应 评 分 实得分 睁眼反应 自发 自己睁眼 4 运动反应 言语刺激 疼痛刺激 疼痛刺激 口令 大声向患者提问时患者睁眼 捏患者时能睁眼 捏患者时不睁眼 能执行简单命令 3 2 1 6 疼痛刺激 疼痛刺激 疼痛刺激 捏痛时患者拨开医生的手 捏痛时患者撤出被捏的手 捏痛时患者身体呈去皮质强直 （上肢屈曲、内收内旋；下肢 伸直，内收内旋，踝折屈曲） 5 4 3 面部表情 1 放松 2 部分紧张 3 完全紧张 4 扭曲 上肢运动 1 无活动 2 部分弯曲 3 手指、上肢完全弯曲 4 完全回缩 通气依从性 1 完全能耐受 （插管患者） 2 呛咳，大部分时候能耐受 3 对抗呼吸肌 4 不能控制通气 发声 1 无疼痛相关发声 （非插管） 2 呻吟≤3次/min且每次持续≤3s 3 呻吟＞3次/min或每次持续＞3s 4 咆哮或使用“哦”、“哎呦”等抱怨 疼痛刺激 捏痛时患者身体呈小脑去皮质强直（上肢伸直、内收内旋；腕指屈曲，下肢去皮质强直同） 2 六、住院患者跌倒/坠床危险因子评估表 坠床、跌倒的危险因子评估： 言语反应 总分 疼痛刺激 言语 捏痛时患者毫无反应 能正确会话，并回答医生他在哪、他是谁及年和月 1 5 言语 言语 言语 言语 言语错乱，定向障碍 说话能被理解，但无意义 发出声音但不能被理解 不发声 4 3 2 1 □1.最近一年曾有不明原因跌倒经验（1分） □2.意识障碍（1分） □3.视力障碍（1分） □4.活动障碍、肢体偏瘫（3分） □5.年龄≥65岁（1分） □6.体能虚弱（3分） □7.头晕、眩晕、体位性低血压（2分） □8.服用影响意识或活动的药物（1分）： □散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂 □镇挛抗癫剂 □麻醉止痛剂 □9.住院中无家人或其他人陪伴（1分） □10.静脉输液治疗（1分）
目前评估得分： 分 轻型：ＧＣＳ13~15分，意识障碍小于20min;中型：ＧＣＳ9~12分，意识障碍20min~6h;重型：ＧＣＳ3~8分，昏迷大于6h
七、右美宁镇静方案
备注： 1、年龄≥65岁以上、临床有跌倒危险的患者入院时评估。 2、病情变化或使用易致跌倒药物（镇静剂、降压药、麻醉镇痛药等）须评估。 3、≥4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，每周重新评估一次。 2013年美国 1： IPAD 指南 我们建议在机械通气的成人 ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B） 2：对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B) 3：若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)
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