第五节降脂药物的合理应用

血浆胆固醇水平和冠心病危险之间的可预测的相关性已被大量流行病学研究和前瞻性随机临床试验的结果证实。合理使用降脂药物对动脉粥样硬化防治具有重大意义。

一、循证医学的丰硕成果

在他汀类药物问世之前，应用其他降脂药物(如贝特类、胆酸类等)的临床试验显示，在一定程度上降低总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆同醇(LDL-C)，并降低冠心病事件或死亡。但未能证实总病死率下降，从而提示非冠心病死亡危险增加之可能性。 1995年以来发表的4S、CARE、LIPID、WOSCOPS、AFCAPS／Tex CAPS、HPS、LIPS，Post-CABG、MIRACL、PROSPER等大规模临床试验以令人信服的证据表明：(1)他汀类药物(辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀类和阿托伐他汀)不但可明显降低TC和LDL-C。而且对于冠心病的一、二级预防有明显作用，可显著减少致命或非致命心肌梗死、心血管死亡，对经皮冠状动脉(冠脉)介入治疗(PCI)与冠脉旁路移植术(CABG)以及脑卒中可降低总病死率。(2)对于用药前基线TC／LDL-C水平明显升高或处于平均水平的患者均有效。(3)与PCI或CABG合用，可明显减少干预后的重要心血管事件或减缓动脉粥样硬化病变的进展，并减少再次PCI或CABG的需要。(4)急性冠脉综合征早期用药安全有益。(5)糖尿病、高龄(>70岁)、有外周动脉粥样硬化的患者均可从他汀类干预中获益。

长期以来，人们认为动脉粥样硬化是进展性不可逆转的疾病。上一世纪80年代以来，以冠脉造影和颈动脉超声为评价手段的斑块消退试验显示，他汀类降脂的强化干预能够减慢，甚至逆转动脉粥样硬化斑块的进展；他汀类干预导致的冠脉狭窄程度减轻的程度相对较小，但对冠心病事件的减少十分显著。

二、美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第三次指南(ATPⅢ)——循证医学的典范。全球影响最大的血脂干预指南

与1993年前一版NCEP的ATPⅡ相比较，ATPⅢ坚持认为，LDL-C水平增高为冠心病的主要危险因素，在降脂干预中，首要目标是降低LDL-C水平，同时在新的指南中首次提出下述要点：

1．根据冠心病的危险程度分级(高、中、低)，强化危险因素控制，采用Framingham危险积分系统估算lO年冠心病危险，而不是泛指一、二级预防。

2．冠心病等病症，包括动脉粥样硬化的其他临床表现形式(周围动脉粥样硬化疾病、腹主动脉瘤和有症状的颈动脉粥样硬化)、糖尿病和存在多项危险因素，估计10年内患冠心病危险>20％者，即使尚未惠有明确的冠心病，他们是冠心病危险性最高的人群。称冠心病的等危症。

3．将糖尿病从主要危险因素重新分类人冠心病等危症。将糖尿病患者冠心病的一级预防置于冠心病二级预防的同等位置。

4．明确定义代谢综合征，它在任何的LDL-C水平均增加冠心病的危险。该综合征为仅次于LDL-C升高的危险因素，应列为干预的次级靶标(secondary target)。

5．认识到甘油三酯(TG)水平增高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低为冠心病的独立预测因素。TC水平≥5．2 mmol／L时，降“非HDL-C”(Non-HDL-C=TC-HDL-C)为次级干预目标。

6．考虑到脂质异常以外的特殊因素。如炎症在动脉粥样硬化形成与发展中具有重要意义。

7．强调治疗性生活方式改变(therapeutic life stylecganges，TLC)不但包括饮食改变，而且注意体育活动。TLC是降脂治疗必不可少的基本干预措施，是合理有效使用降脂药物的基础。

三、降脂药物的选择

我国目前临床上应用的降脂药物主要有两类，即羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂与贝丁酸。他汀类主要降LDL-C，贝特类升高HDL-C和降TG作用优于他汀类(表1)。

表l 他汀类与贝特类降脂的疗效(％) 他汀类 贝特类

LDL-C ↓20~60 ↓10~15

HDL-C ↑5~15 ↑5~20

TG ↓10~40 ↓20~50

鉴于降脂干预的首要目标是将LDL-C降至指南设定的目标水平或更低，只要LDL-C未达标。而需用降脂药物时，首选他汀类药物。尽管糖尿病和代谢综合征的血脂异常特征表现为TG和小LDL颗粒升高，HDL-C降低。但多数患者的LDL-C未达标，仍应选用他汀类药物。LDL-C已在目标水平以下。HDL-C水平降低时，应选用吉非贝齐等贝特类药物。对于“混合型”血脂异常，使用他汀类不能满意降脂时。可联合使用合理剂量的他汀类与贝特类药物。LDL-C≥4．94mmol／L时应考虑家族性高胆固醇血症之可能，应对家族成员筛查，应选择他汀类与其他类降脂药物联合使用。

四、血脂水平分类

ATPⅢ对血脂水平进行了分类，中华心血管病杂志在1997年发表了我国血脂异常防治建议对血脂水平的分类(表2)。

表2 ATPⅢ和中国防治建议对血脂水平(mmol／L)的分类

血脂水平 LDL-C

＜2.6 2.60~3.35 3.38~4.13 4.16~4.91 ≥4.94 TC

＜5.2 5.2~6.21 ≥6.24 HDL-C

＜1.04 ≥1.56 TG

＜3.9

ATPⅢ分类 理想

接近或高于理想 边缘升高 升高 非常升高 理想 边缘升高 升高 降低 高（理想） 正常范围

血脂水平 ＜3.12 3.15~.61 ＞3.64 ＜5.20 5.22~5.46 ＞5.72 ＞1.04 ＜0.91 ＜3.9 ＞3.9

防治建议

合适范围 边缘升高 升高

合适范围 边缘升高 升高

合适范围 减降

合适范围 升高

五、降脂的靶标水平和考虑使用降脂药物的血脂水平

关于此问题有临床试验证据的仅有降LDL-C的干预。ATPⅢ和中国血脂异常防治建议分别列于表3，4。我国的建议起草于ATPⅡ之后和ATPⅢ之前，它注意了尽可能综合我国已有的流行病学资料。以上表中所列标准仍有参考价值。其中虽未提及冠心病等病症，但危险分类中使用的重要标准是有无动脉粥样硬化病，在一定意义上包括了冠脉以外的动脉粥样硬化之其他表现。在未来的修订建议中，显然应将糖尿病作为冠心病等危症考虑，并强化对其的血脂干预力度。

应强调治疗性生活方式的重要作用，注意掌握调脂药物的适应证。对于未达“开始用降脂药物血脂水平”者，应首

表3 ATPⅢ关于LDL-C的靶标与开始用降脂药物的血脂水平(mmol／L)

危险分类 LDL-C靶标 开始用降脂药物的LDL-C水平

≥3.38(2.6~3.35可酌情考虑) 10年危险10~20%：≥3.38； 10年危险＜10%：≥4.16 ≥4.94(4.16~4.91可酌情考虑)

冠心病和冠心病等危症（10年冠心病危险＞20%） ＜2.6 ≥2个危险因素（10年冠心病危险≤20%） 0~1个危险因素

＜3.38 ＜4.16

表4 中国血脂异常防治建议的血脂治疗目标值和开始治疗的标准值(mmol／L) 危险分类

饮食疗法开始标准 药物疗法开始标准 治疗目标

TC＞6.24 LDL-C＞4.16 TC＞5.72 LDL-C＞3.64 TC＞5.2 LDL-C＞3.12

TC＜5.72 LDL-C＜3.64 TC＜5.20 LDL-C＜3.12 TC＜4.68 LDL-C＜2.6

无动脉粥样硬化 TC＞5.72 无其他危险因子 LDL-C＞3.64 无动脉粥样硬化 TC＞5.20 有其他危险因子 LDL-C＞3.12 有动脉粥样硬化 TC＞4.68

LDL-C＞2.6

先认真改变生活方式，即使应开始使用调脂药物的患者。也必须同时强化生活方式改变。

六、降脂药物的用法和剂量范围 他汀类：洛伐他汀类，lO~80 mg，1／d或2／d；辛伐他汀类，lO~40 mg，l／晚；普伐他汀类，10~40 mg，l／晚；氟伐他汀类，10~40 mg，l／晚口服。

贝特类：非诺贝特，100 mg，3／d或微粒型200 mg，1／d；苯扎贝特，200 mg，3／d或缓释型400mg，1／d；吉非贝齐。300 mg，3／d。600 mg，2／d或缓释型900 mg，1／d口服。

七、降脂药物的安全性评价和安全用药的注意事项

由于西立伐他汀类(拜斯亭)在欧美国家导致横纹肌溶解症和部分死亡病例，2001年8月8日，该药生产厂家(拜耳公司)和美国FDA一致同意将之撤市。这一事件对于他汀类药物的安全性在部分医生与病人中产生了疑虑。针对这一问题。美国、欧洲与我国的相关学会与专家组先后发表了共识意见。人选至西立伐他汀类之外的关于他汀类的临床试验的病人数超过50000例(随机人他汀类或安慰剂组)。未见他汀类干预组的并发症或病死率增高。药物与药物的相互作用很少见。

ALT增高见于O．5％~2．0％的病人，为剂量依赖性。它是否为真正的药物肝脏毒性尚不能确定。由他汀类所致的肝衰竭极为罕见。减少剂量，ALT升高常可逆转，并且重新用药或换用其他他汀类药物，一般无ALT再次增高。胆汁郁积和活动性肝疾病被列为使用他汀类之禁忌证，但无特殊证据显示他汀类加重肝疾病，未见他汀类恶化因慢性乙型和丙型肝炎ALl升高患者的预后报道。用他汀类治疗高脂血症实际上可能使脂肪肝时升高的ALl下降。

他汀类药物在某些情况下确可引起肌痛。常见的主诉为非特异性肌痛或关节痛，通常不伴有肌酸激酶(CK)增高。在安慰剂对照试验中，这种主诉的发生率大约5％。真药与安慰剂组间类似，提示可能与药物无关。但在某些病人。与他汀类治疗的时间有相关性，强烈提示药物为该主诉的原因。另一些病人可有CK轻至中度增高。而无肌痛主诉。虽这种升高可能为非特异性，但不能除外他汀类的作用。

在接受他汀类治疗的病人，以肌痛或肌无力为表现特征，伴有CK水平显著升高(一般大于正常高限10倍)的严重肌炎少见。此时如不及时停药，可致横纹肌溶解症、肌红蛋白尿和急性肾坏死。肌炎在单一使用他汀类时少见，最可能发生于病情复杂和(或)同时服用多种药物(如与环孢菌素、贝特类、大环内酯类抗菌素、某些抗真菌药物、烟酸等联合应用)的患者。某些药物间相互作用涉及与细胞色素P-450药物代谢系统，尤其是3A4同工酶的特殊相互作用。鉴于他汀类与贝特类合用时存在肌病的潜在危险，既往曾将这两类药联合视为“禁忌”。近年来，临床用药情况显示在大多数病人二者联合使用安全。在已完成的对照临床试验中，

约600例患者联合使用他汀类与贝特类，仅有l％CK大于正常上限3倍，但无症状，1％因有肌痛停药，无一被视为严重，未见到横纹肌溶解症或肌红蛋白尿。这些资料主要来自洛伐他汀类与吉非贝齐合用，但有理由相信，其他类型他汀类与贝特合用时情况类似。ATPⅢ与我国专家共识均主张在必要时，二药可联合使用，但应加强对不良反应监测，并适当减少各自的剂量。

美国FDA的资料表明，美国上市的他汀类所致的致命性横纹肌溶解症极为罕见(少见l例死亡／每百万处方)。西立伐他汀所致的致命性横纹肌溶解症比其他的他汀类高16~80倍。即使在除外与吉非贝齐合用的病例之后，西立伐他汀单一用药时的致命性横纹肌溶解症仍为1．9例死亡／每百万处方，比其他的他汀类高10~50倍，并且60％的死亡病例使用了西立伐他汀的最大剂量(0．8 mg／d)。

他汀类单一应用伴有少见但确实存在的肌病危险。根据数个大规模临床试验的数据库，使用洛伐他汀和辛伐他汀时报告的严重肌病发生率为0．08％；在使用普伐他汀的患者，CK高于正常上限10倍的发生率为0．09％。所有目前在我国临床上应用的5种他汀类药物这一不良作用的危险类似。

1．肌病并发症的预防：注意容易发生肌病的危险人群，包括高龄[尤其>80岁和(或)女性]、瘦小低体重、多系统疾病(如慢性肾功能不全，尤其是由糖尿病引致者)、同时使用多种药物和围手术期。在这些情况下需用他汀类时，应注意加强对不良反应的监测。肌病常见于使用大剂量时，不宜使用超过指南降脂达标所需的剂量。

2．肌病的诊断和处理：如无临床症状或体征时。常规实验室监测CK的意义不大。应向所有开始接受他汀类治疗的病人明示，及时报告肌痛、肌无力或褐色尿，此时应立即检测CK。起始他汀类治疗前，基线检测项目包括血脂和脂蛋白水平，肝功能(ALT、AST)和CK。ALT轻度升高(<正常上限3倍)不应视为起始或继续他汀类治疗的禁忌证，但应加强对病人的监测。用药前无症状的CK增高常见，事先了解这一情况，有利于以后临床用药的决策。一旦他汀类治疗启动，肌肉症状可在任何时候发生。如果发生或强烈提示肌炎，应立即停用他汀类，检测CK，与用药前水平对比。由于甲状腺功能低下时易发生肌病，在所有主诉肌病的病人均应检测促甲状腺激素水平。如病人有肌肉症状，无论是否伴有CK增高，应注意除外运动或过度体力劳动的原因，应注意调节运动和工作量。如在有肌病，酸胀或无力的患者，CK高于正常上限lO倍应停用他汀类，如在联合应用烟酸或贝特，也应一并停用。如病人有肌肉症状。无CK增高，或CK中度增高(3~10倍正常高限之间，应每周监测病人症状和CK水平，直至不再存在药物安全性问题的疑问或情况恶化。对于有肌肉症状，连续监测CK，水平逐渐升高时，可减量或暂时停药观察，之后再酌情是否及何时重新开始他汀类治疗。

3．无症状的CK增高：如使用他汀类，尤其联合用药的患者出现无症状的CK增高，大于正常上限lO倍，应停药。等待CK降至正常，再考虑重新用药，此时起始剂量应减小。如为联合用药，可先用一种药物。有些无症状病人在基线、用药过程中或暂停用药后有中度(3~10倍正常上限)CK增高，他们一般可接受他汀类治疗而无不良后果，但对之应特别加强监测症状和经常复查CK。

八、结语

1998年美国心脏协会(AHA)主席指出，我们正面临一场脂质革命，他汀类药物在动脉粥样硬化的预防方面的贡献和成就将至少相当、甚至超出青霉素问世对传染性疾病和风湿热预防的贡献与成就。他汀类药物已被证实在大多数用药病人安全，重要的副作用在临床试验中罕见，上市后报告的不良事件在大量用药病人中少见。但与任何临床应用的药物一样，他汀类不是无副作用的药物，应注意合理应用，预防与避免副作用。及时发现和正确处理副作用。目前突出的问题是在临床试验和指南与临床实践之间存在巨大差距。他汀类药物用得太少、太晚、太短，达标率过低。贯彻循证医学原则，在强化治疗性生活方式改变的基础上，合理和充分

应用降脂药物，将对我国动脉粥样硬化的防治起到巨大的作用。