维普资讯 http://www.cqvip.com 中国医学文摘 老年医学２００８年第１７卷第３—４期（合刊） 孕产妇深静脉血栓形成的病因及预防性治疗 广西壮族自治区人民医院妇产科（南宁，５３００２１） 蒙秀林（综述） 马刚（审校） 深静脉血栓形成（ＤｖＴ）是一种静脉内血凝块阻塞 性疾病，轻者致静脉血栓形成后遗症，重者可引起致死性 成左下肢血流滞缓ｌ１０ Ｊ。 ２．２妊娠期凝血、纤溶系统的生理性改变为日后胎盘的 肺栓塞（ＰＥ），这种潜在的致残或致命性的疾病已被公认 剥离创造了预防性止血的保护条件，同时也为静脉血栓形 为一种严重的并发症。近年来，孕产妇ＤｖＴ的发生率呈 日益增长趋势，因种族和临床诊断标准的差异，ＤｖＴ发 病率差异较大，有外国学者报道其发病率为０．１％～ ０．２％…，也有学者报道仅占０．０８５％，其中约１／１０病例 可继发ｐＥＥ２］。在英国，由Ｄ、厂ｒ诱发的ＰＥ是产褥期妇女 死亡的首要原因，中国ＰＥ发病率低于国外－３ Ｊ。国内报道 妊娠期ＤｖＴ发生率为０．１３％ｏ－－０．５０％，产褥期为０．６ｌ‰ －０．５０％０，剖宫产进一步增加了发生ＤｖＴ的风险－４ Ｊ，因 此，为了降低孕产妇ＤｖＴ的严重危害，对有高危因素的 患者的早期识别及提供可靠的预防性治疗措施，已成为广 大妇产科医师关注的重要工作之一。现对孕产妇ＤＶＴ的 病因及预防性治疗综述如下。 １ 孕产妇ＤｖＴ的高危因素 ＤｖＴ的发病机制中有少部分的先天性遗传因素，如 ＡＴ一Ⅲ、蛋白一Ｓ、蛋白一Ｃ先天缺乏，纤维蛋白原减少 症以及纤维蛋白酶或纤维蛋白酶原的激活异常＿５ Ｊ。相对于 上述少见的遗传因素，Ｄ 后天性的高危因素是最重要 的。据国内的资料揭示，孕产妇ＤＶＴ与肥胖、多胎妊娠、 妊娠高血压、围产期心肌病、慢性高血压、妊娠期糖尿 病、重度卵巢过渡刺激征（ＨＯＳＳ）、过度增大的子宫（羊 水过多或合并子宫肌瘤）、剖宫产以及术后应用止血药、 术前术中输血、吸烟、有静脉血栓形成的既往史或下肢静 脉曲张、原发下肢静脉瓣膜功能不全等因素有关＿６ｌ７Ｊ。以 上危险因素的叠加可形成更大的风险。 ２孕产妇ＤＶＴ的病因 Ｖｉｒ—ｅｈｏｗ提出ＤｖＴ的三大致病因素为静脉血液淤 滞、血管壁损伤和血液高凝状态Ｌ８ Ｊ。妊娠及产褥期，由于 特殊的生理变化和血流动力学改变，ＤｖＴ的发病率较正 常时期高６倍＿９ｊ。 ２．１解剖学特点 由于盆腔静脉密集，静脉壁薄，缺少 四肢静脉所具有的筋膜外鞘，加之膀胱、生殖器官，直肠 三个系统静脉彼此相通，故易使盆腔淤血、血流缓慢；右 侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方越过，且左下肢静脉的回 流途径较右侧长而曲折，致ＤＶＴ多发生在左侧；女性骨 盆较宽，左髂静脉几乎呈直角汇入下腔静脉，由于髂总静 脉的骑跨和腰骶部前凸的抵压，使静脉处于前抵后压，造 成提供了机会。孕产妇生理性高雌性激素刺激肝脏产生大 量凝血因子，在妊娠期、产程中、产褥早期血液中的凝血 因子Ｖ、ＶＩＩ、ＶＩＩＩ、ＩＸ、Ｘ增加，血液处于高凝状态， 这虽有利于减少产后出血量【川。但同时增加Ｄ、，１ｒ患病风 险。此外，增大的子宫对下腔静脉、骼静脉产生压迫，导 致静脉血流不畅、充盈淤滞，血管内皮细胞受损以及分娩 时盆腔静脉壁的受损，使血栓形成的危险性增加。 ２．３孕产妇术前因体力消耗、体液不足致血液浓缩，术 中禁食、术后饮水少等均引起循环量不足，致血液淤滞和 血液凝聚力增加，也可诱发血栓形成；麻醉导致周围静脉 扩张，尤其是硬膜外麻醉使下肢肌肉完全麻醉，小腿静脉 丛壁处于松弛状态，静脉丛内淤血，加上手术时制动状 态，静脉丛内血液较长时间的淤滞，从而诱发下肢静脉血 栓；术后各种增加腹压的因素，如腹胀、腹痛、尿潴留、 腹带加压以及需要卧床休息，减少活动，致下肢血液回流 受阻，血流缓慢淤滞，均可诱发ＤＶＴ。 ２．４ 由于妊娠期凝血因子浓度增加、抗凝因子水平下降、 纤溶活性降低、血小板活性增加，从而产生高凝状态，促 进血栓形成，而这种高凝状态在分娩后２周才恢复正 常［１ｚ］。分娩期失血、组织及血管内皮损伤，使促凝血物 质增加；手术刺激、创伤，激活内外凝血酶原系统，使血 液处于高凝状态；术中术后大量止血药物的应用及输血， 使血液的粘滞度改变，导致血液凝固性增高 １引。 ２．５病理状态患者存在不同程度贫血、水肿、体质虚弱、 抵抗力下降、合并或继发感染；孕期过度摄入营养，体重 超出标准２０％的肥胖者或妊娠期生理性所致血脂高，血 液粘稠度大，更易发生下肢静脉栓塞 】 。 ２．６症状轻微的下肢深部小静脉丛血栓形成后，常被手 术创伤的痛苦所掩盖，临床上病人和医生都未引起高度重 视，延误预防性治疗，而酿成血栓。 ２．７蒙秀林［１５】等分析的２１例围产期Ｄ、，１ｒ资料中有２例 ＩＶＦ—Ｅｑ＂术后、ｌ例重度ＯＨＳＳ，ＤｖＴ于妊娠７～８周发 病，考虑可能与辅助生殖技术超排卵治疗致多个卵泡发育 和血清雌二醇水平过高导致血液浓缩、粘滞度升高和孕妇 长期卧床休息少活动有关，而重度ＯＨ？ｍＳ患者因腹水、胸 水、低蛋白血症的存在更促进ＤｖＴ的发生发展。 】７５ 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国医学文摘 ３孕产妇Ｄ 的预防性治疗 由于Ｄ、，］ｒ使患者处于随时发生致命并发症的危险之 中，甚至在发病后未来得及接受药物治疗即宣告死亡，因 老年医学２００８年第１７卷第３—４期（合刊） 定为Ｂ类药物，ＵＦＨ则为Ｃ类药物［２３ Ｊ。ＵＦＨ是一种疗 效肯定的抗血栓药物，但由于较明显的出血反应和需要复 杂的实验室监测而使其临床使用面临争议。随着低 ＬＭＷＨ研究的成功＿２引，其在孕产妇Ｄ、，］ｒ高危人群中的 预防性治疗逐渐被接受，很有前景【２５ Ｊ。ＵＦＨ含２１个不 此，对高危患者的预防性治疗才是降低ＤｖＴ的发生率和 死亡率的有效方法。１９８６年美国国立卫生研究所就明确 指出“预防优于治疗”的方针，并强调了对ＤｖＴ进行预 防性治疗的必要性Ｌ】 。 同分子组成的混合物，分子量为３０００－－３００００，其药理作 用是使凝血酶失活，并在抗凝血酶Ⅲ的协同下，抑制Ⅱａ、 Ｉｇａ、Ｘａ、Ⅶａ因子的活性，主要副作用是出血，肝素诱 导的血小板减少症为５％～１０％，其抗凝治疗需频繁试验 ３．１普及预防ＤＶＴ的知识 重视识别Ｄ、厂ｒ高危因素， 加强宣教，建议适龄生育，加强孕期的管理，对有高危因 素的孕产妇普及预防Ｄ、，，ｒ发生的知识；医疗诊治手段和 过程尽量避免或少使用引起血粘滞度升高的技术，减少医 源性高危人群的产生；孕期检查及时发现如妊高征、妊娠 期糖尿病、围产期心肌病等高血粘滞度人群，给予合理饮 食指导及适当治疗；对有高危因素的患者，产前应详细查 体，行常规血液流变学化验及凝血功能检查；积极宣传和 鼓励自然分娩，严格掌握剖宫产指征，减少组织损伤和卧 床机会，鼓励产后早活动 ５ ；产褥期或在手术中及时纠 正脱水，维持水电解质平衡，减少出血量，预防感染，对 有贫血或出血多的患者输新鲜血或成份输血，产后尽量避 免应用止血药物；手术操作应轻柔，最大限度地减少组织 血管的损伤；避免血流淤滞，术后鼓励病人深呼吸，以增 加膈肌运动，减小胸腔压力，促进血液循环；鼓励病人在 床上多翻身或屈伸膝、踝、趾关节；．产后早下床活动，避 免长时间的半卧位，不放膝垫，必要时下肢热敷促进血液 循环；术后２ｄ常规检查血小板计数、红细胞压积，尽早 发现血液粘滞度升高患者并尽早预防性治疗［１７，１８］。因合 并症不宜下床活动者，应勤翻身并按摩下肢，促进静脉回 流。对于有遗传性高凝状态的孕妇，不论有无发病史，推 荐妊娠及产褥期全程采用预防性抗凝治疗【１９］。 ３．２传统的预防方法 机械疗法如弹力袜、足底泵、下 肢功能锻炼器及间歇气体加压装置等。 ３．３药物的预防性治疗 近年来人们更注重药物的预防 性治疗，采用的多种药物包括口服抗凝药、抗血小板药物 如阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐加复方丹参液静滴 等预防血液高凝状态［２ｏ，２１ Ｊ。常用的抗凝药物包括肝素 （ＵＦＨ）、低分子肝素（ＬＭＷＨ）和口服的香豆素类如华 法林等。因双香豆素类药物抗凝药华法令可通过胎盘，在 妊娠６～１２周使用，约１０％～２８％的胎儿会发生鼻、骨 骺和肢体的发育不良，可致胎儿中枢神经系统、眼部异 常、胎儿出血和死亡以及母亲胎盘早剥，故妊娠期禁用； 服用华法林的产褥期妇女，乳汁中分泌少量华法林，且不 会对哺乳的婴儿产生抗凝作用，因此，产后妇女必要时可 应用该药 引。ＵＦＨ和ＬＭＷＨ均已经被证实不通过胎盘， 在乳汁中也未发现，ＬＭＷＨ没有胎儿毒性及致畸性，对 胎儿及婴儿均安全；美国食品与药品管理局（ＦＤＡ）将其 】７６ 室监测、调整剂量，临床操作起来比较麻烦，出血并发症 也较多。ＬＭＷＨ为普通肝素经化学或酶解聚后生成的平 均分子量在４ ０００～６ ５００间的肝素片段，与普通肝素相 比，其分子量较小，不易被在血栓形成中血小板释放的第 Ⅳ因子中和，因此抗凝效果和纤溶作用得以增强［２６ Ｊ。因 此，ＬＭＷＨ的优势体现在：（１）具有显著的抗Ｘａ和Ⅶａ 的作用，其抗Ｘａ因子活性远远超过肝素，出血并发症和 肝素诱导的血小板减少症发生率下降＿２ 。（２）使用的安 全性，因不易干扰血小板的功能和血管的通透性而使术后 合并出血倾向的风险明显降低，使用预防性治疗剂量时无 需反复进行凝血功能的监测和调整药物剂量，是其它药物 难以相比的［２８ Ｊ。虽然ＬＭＷＨ引起母体的主要不良反应有 过敏、出血、血小板减少及骨质疏松等，但Ｇｒｅｅｒ等总结 了妊娠期使用ＬＭＷＨ的２ ７７７例，过敏反应发生率 １．８０％；出血事件发生率１．９８％；血小板减少率０．１１％， 其中无肝素诱导的血小板减少症发生；骨质疏松发生率 ０．０４％；尚未发现胎儿畸形的报道，显示ＬＭＷＨ的药物 不良反应发生机会很小 ３ｌ。（３）具有较好的生物利用度 和剂量效应的预测性，ＬＭＷＨ抗因子Ｘａ作用相当于普通 肝素的８倍，与后者比较，它保留了抗血栓形成的作用， 而对血液总的凝固性影响较小；同时与血管内皮细胞及非 特异性蛋白的结合能力较低，其血浆清除率无剂量依赖 性，半衰期为４ｈ，是普通肝素的２～４倍，生物活性为 ９２％ 。（４）ＬＭＷＨ预防性治疗Ｄ、，］ｒ，每日皮下注射 ３０ ６０ｍｇ，剂量单一，给药方便，副反应少，无需要复 杂的监测，既经济又方便。 重视孕产妇Ｄ 高危因素及其病因并接纳以ＬＭＷＨ 为主的预防性治疗，对降低ＤⅥ的危害在国外已得到了 充分的肯定，然而在国内，由于对孕产妇及胎儿治疗的复 杂性和艰巨性，目前还缺乏大规模的随机、对照试验来更 加全面地探讨ＬＭＷＨ在孕产妇ＤｖＴ的作用，希望在以 后的临床工作中，我们将深入地研究，更加合理、科学地 应用ＬＭＷＨ，以减少孕产妇ＤｖＴ的发生。 参考文献 １ Ａｄａｃｈｉ Ｔ，Ｈａｓｈｉｇｕｃｈｉ Ｋ，Ａｒａｉ Ｙ，ｅｔ ａＪ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ ｏｆ 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国医学文摘 ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ ｄｕｒｉｎｇ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ａｎｄ ｐｕｅｒｐｅｒｉ— 老年医学２００８年第１７卷第３—４期（合刊） 关因素探讨［Ｊ］．护理研究，２００３，１７（８Ａ）：８９０－－ ８９１ ｕｒｎ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ Ｔｈｒｏｍｂ Ｈｅｍｏｓｔ，２００１，２７（２）：１４９～ １５３ ２ Ｓｉｍｐｓｏｎ Ｅ Ｌ，Ｌａｗｒｅｎｓｏｎ Ｒ Ａ，Ｎｉｇｈｔｉｎｇａｌｅ Ａ Ｌ，ｅｔ ａ１． Ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ ｉｎ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｕｅｒｐｅｒｉ— ＵＩＴＩ：ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ Ｍｄｉｔｉｏｎａｌ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｒｏｍ ａ Ｌｏｎｄｏｎ １６ １５ 蒙秀林，张 颖，马 刚．围产期深静脉血栓形成 ２１例临床分析［Ｊ］．海南医学，２００７，１１（１８）：１０１ ～１０２ 徐斌．深静脉血栓的高危因素和预防性治疗［Ｊ］． ｐｅｒｉｎａｔｌａ ｄａｔａｂａｓｅ［Ｊ］．ＢＪｏＧ，２００１，１０８（１１）：５６－－６０ ３ Ｃｈａｎ ＬＹ，Ｔａｍ ＷＨ，Ｌａｕ ＴＫ．Ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｌ：ｏｅｍｂｏｌｉｓｍ １７ 医师进修杂志，１９９９，３（２２）：５１～５２ 潘明明．剖宫产术后下肢深静脉血栓的诊断与防治 ｉｎ ｐｒｅｇｎａｎｔ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｗｏｍｅｎ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００１， ９８（３）：４７１ ４焦书竹，静脉血栓病．见：曹泽毅主编．中华妇产科 学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９９：１３４８－－１３５４ ５韩凤英，陈晓霞，谢倩，等．妊娠及产褥期下肢深 静脉血栓形成溶栓治疗［Ｊ］．中国现代医学杂志， ２００６，１６：１４２５～１４２９ ６孙悦，中延琴．剖宫产术后下肢深静脉血栓形成２３ 例分析［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００６，６（６）：１１３５～ ｌ１３６ ７李东峰，王红英．围产期下肢深静脉血栓形成２８例临 床分析［Ｊ］．现代妇产科进展，２００４，１３（４）：３０９～ ３１０ ８孙建成．下肢深静脉血栓形成研究的新进展［Ｊ］．国 外医科（外科学分册），１９８７，（４）：２１３ ９ Ｒｉｃｈｔｅｒ Ｏ Ｎ，Ｒａｔｈ Ｗ．ＴｈｒｏｍＮ）ｅｍｂｏｌｉｃ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｉｎ ｐｒｅｇ— ｎａｎｃｙ［Ｊ］．ｚ Ｇｅｂｕｒｔｓｈｉｌｆｅ Ｎｅｏｎａｔｏｌ，２００７，２１１（１）：１ ～７ ｌ０陶莉莉，洪淡华，卢秀兰．妇科手术后下肢深静脉血 栓形成ｌ８例分析［Ｊ］．中国实用妇科与产科杂志， １９９７，１３（６）：３６１ ｌ１王淑贞主编．妇产科理论与实践［Ｊ］．第２版．上海： 上海科学技术出版社，１９９１：６９２～６９３ １２ Ｋｉｅｒｋｅｈａａｒｄ Ａ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ［Ｊ］．Ａｃｔａ ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ Ｓｃａｎｄ．１９８３，６２：２３９～２４３ １３姜云霞，王本英，邢那芹．子宫切除术后下肢深静脉 血栓形成１４例临床分析［Ｊ］．中华外科杂志，１９９９， ３３（１）：４５ ｌ４孙静，曾伟．子宫切除术后下肢静脉血栓形成相 ［Ｊ］．中国实用妇科与产科杂志．２００３，７（１９）：４０１ ～４０２ ｌ８ 戴国宁，罗玉华．产后下肢静脉血栓形成２ｌ例分析 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