再次或多次入院记录书写要求及格式

一、再次或多次入院记录书写要求

（一）再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

（二）在病人入院后24小时内由执业医师完成。

（三）要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

（四）既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。

(五) 如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写。并将过去的住院诊断列入既往史中。

二、再次或多次入院记录格式

第X次入院记录 姓名: 性别: 年龄: 民族: 婚姻:

主诉: 现病史: 既往史: 个人史: 月经及婚育史: 家族史:

体格检查 专科检查:

辅助检查

初步诊断： 出生地: 职业: 入院日期: 记录日期: 病史陈述者:

医师签名： 三、再次或多次入院记录示例

第二次入院记录

姓名: 林xx 性别: 男 年龄: 61岁

期:2010-01-30,13:00

民族: 汉

2010-01-30,15:30

婚姻: 己婚

病史陈述人：患者本人 记

录

日

期

:

出生地: 山东省泰安市 职业: 退休干部 入

院

日

主诉: 头晕、头痛6年，心慌、气短3年，加重10天。

现病史: 因头晕、头痛3年，心慌、气短、下肢水肿20天，以高血压病(3级，极高危)、高血压动脉硬化性心脏病、频繁室性早搏、心衰II°于2006年12月5日第一次住院。当时已有“高血压”病史3年余，检查血压170/110mmHg，呼吸浅促，口唇轻度紫绀，两肺底可闻及小水泡音，心界向左下扩大，心尖搏动弥散，心尖第一心音减弱，心尖区闻及2/6吹风样收缩期杂音，早搏10次/分，A2＞P2。肝在肋下2cm，两下肢轻度水肿。入院后经低盐饮食、降压、强心、利尿、抗心律失常等药物治疗13天，心律规整，血压降至140/95mmHg，心衰基本控制，于2006月12月18日出院。

病人上次出院后，曾间断服用“复方降压片”、“复方丹参片”、“潘生丁”、“地高辛”、“双氢克尿噻”等，一般情况尚好，可从事轻度体力劳动，也无明显心慌、气短等症状。于2009年6月中旬血压又开始不稳定，波动在150～200/95～120mmHg之间。劳动时常感心慌、气短、头晕，伴干咳，休息后症状可消失。此后上述症状逐渐加

重。10天前因与家人争吵，心慌、气短加重，不能平卧，夜间睡眠时可突然憋醒而被迫坐起。在当地曾服中药10付和服用“地高辛”、“双氢克尿噻”等，症状未见好转，于今日送来我院急症室。

既往史: 平素身体较差，无气管炎、哮喘等病史，无肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血及药物过敏史。

个人史: 生于济南。有吸烟史20年，每日10支左右。饮酒少量。25岁结婚，妻子健康，有一子一女均健在。

家族史: 父于1995年因患“高血压”、“脑出血”病故，母亲于1999年因患“肺癌”病故，家中无结核病及精神病患者。

体格检查

T36.8℃ P81次/分 R20次/分 BP148/100mmHg 发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无异常，浅表淋巴结无肿大。两眼睑轻度水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大，对光反射存在。耳、鼻无异常，口唇轻度紫绀，颈静脉充盈，两肺呼吸音稍粗糙，可闻及散在干性罗音，两肺底可听到少量小水泡音。心尖搏动在左侧第五肋间锁中线外2cm处,搏动较弥散，约4×4 cm，心浊音界向两侧扩大,如左表。心率142次/分，心律绝对不整，第一心音强弱不等，A2>P2，心尖区可闻及2/6吹风样收缩期杂音，不传导。脉率81次/分，脉律不规则，强弱不等，脉搏短细。血管壁弹性较差，无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦，软，肝下缘肋下3 cm，质韧，边钝，有触痛。肝上界在右锁骨中线第六肋间。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器无异常，脊柱正常，两下肢轻度压陷性水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2010-01-30 血常规： 正常。

2010-01-30 胸部正侧位片: 左心室增大，主动脉迂曲延长，主动

脉弓突出。

2010-01-30 ECG: 电轴左偏，左心室肥大劳损，快速型房颤伴室

内差异性传导，单源性室性早搏。

初步诊断：l、高血压病(3级，极高

危)

级）

速性)

源性)

硬化性心脏病？

×

NYHA分

心房颤动(快

室性早搏(单

2、冠状动脉粥样

张×

高血压病性心脏病心功能Ⅳ级（