・ｌ５Ｏ・ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｏｃｔｏｂｅｒ，２０１４，Ｎｏ．１０ １例乳腺癌癌性伤口出血患者的护理 钱关键词：乳腺癌；癌性伤口；出血 中图分类号：Ｒ４７３．７３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１１（２０１４）１０—０１５０—０２ 细胞侵蚀至毛细血管或主要血管 。其他还有因癌症所造成 的血小板低下，在换药时，移除敷料时损坏到脆弱的组织而导致 出血。本例为乳腺癌术后胸壁复发转移的患者，住院过程中，突 发胸壁伤口大量出血，经外科压迫止血、静脉药物止血、病情监 测、营养支持治疗、心理护理等，取得较好的效果。现报告如下。 工作单位：２１４０６３ 无锡 江苏省无锡第四人民医院 钱源：女，本科，主管护师，护士长 收稿日期：２０１３—１０—１８ ＼ ＼ 源 癌性伤口指癌症原发于皮肤局部或其他部位转移至皮肤所 致的损伤，是一种无法愈合的伤口。癌症的治疗仍是当今世界 的一大难题，癌性伤口的处理也给医护人员带来了极大的挑 战…。出血是癌性伤口的常见问题，主要原因是由于恶性肿瘤 １临床资料 １．１一般资料患者，女，６５岁，左乳癌根治术后１Ｏ年肺转 移，左侧胸壁复发放疗后，淋巴结转移，因胸闷气急入门诊检查 ｐ ｐ ≯ ≯ 避免专业术语。通过相关的心理指导，护士取得了患者与家属 的信任和配合，稳定了患者的情绪，提高了护理工作的效率。 ２．２安全护理患者已出现抗生素脑病早期相关症状，如行 为举止异常，昼睡夜醒等异常表现，对此护士不仅增加巡房的 产Ｉ型Ｂ一内酰胺酶的革兰阴性杆菌的外膜且与多种结合蛋白 有更高的亲和力 ，完全吸收后体内分布广泛，并可通过血脑 屏障。其血浆蛋白结合率低，主要以原型经肾脏排出，对肾功不 全患者，其平均消除半衰期可长达（１３．５±２．７）ｈ。且该药易透 过血脑屏障，使得血脑屏障通透性增加和血浆蛋白结合率下降， 脑脊液中药物浓度增加，引起抗生素脑病。老年患者，肝肾功能 减退，药物排泄受阻，进一步增加血液和脑脊液中的药物浓度， 因而更容易出现神经毒性反应。 ３．２头孢吡肟引起的抗生素脑病早期主要表现为思维混乱，注 意力不集中，行为异常，兴奋多语，谵妄，烦躁，幻觉等；后期主要 表现为嗜睡，昏迷，甚至死亡。症状较轻，且抗生素用量不大者， 停药后即可恢复，严重者应及时进行血透治疗。因此，早发现， 早治疗是治疗本病的关键。 ３．３资料表明，老年患者应用头孢吡肟的重在预防抗生素脑 次数，同时还积极地与患者及家属沟通，及时了解病情的变化。 通过对患者预防性地评估，列出容易出现的意外危险因素，强 化安全措施意识 Ｊ。出现异常行为，如哭泣、高歌等时，及时通 知医生，并配合医生积极处理。用药后及时做好关于药物副作 用健康宣教：抗精神类药物容易引起体位性低血压，嘱患者缓 慢改变体位，以免引起晕厥等；使用镇静类药物后，未完全清 醒，勿下床活动等。患者还可能出现自伤和伤害他人的行为， 对此有针对性地提高护士及患者家属的安全意识，如尽可能保 持病区环境整洁，避免病房里的不安全因素，将剪刀等利器放 置在安全位置，地面保持干燥等；按需使用约束带，护士针对约 束带的使用时间，松紧程度等，对家属做好相关知识的宣教，巡 视时观察约束肢体的血运情况，有效避免被约束肢体的缺血坏 死情况发生。 ２．３其他相关护理饮食上，患者纳差，甚至拒绝进食，予以留 病 。本病例中，护士积极了解此类药物的不良反应，抗生素 脑病的临床表现，以及处理措施等相关知识，做到了早发现，早 诊断，早治疗，避免了病情的进一步加重。同时在安全护理上的 预见性 Ｊ，在本病例中也表现的尤为重要。 参考文献 置胃管，保证热量供给。按需予以口腔护理，避免造成误吸，减 少感染。由于患者由于神智不清，不愿配合，进食少，营养状况 差，且卧床时间较长，护士还应注意皮肤的护理，以防出现压疮。 １ 金晓冰，彭瑰娟．头孢吡肟致尿毒症抗生素脑病１例分析 ［Ｊ］。中国误诊学，２００８，８（２５）：６２８８—６２８９． ２郭春波．住院老年痴呆患者护理安全的现状研究［Ｊ］．当代 护士，２０１３，８：１８～１９． 同时，责任护士还积极地与家属沟通，使其了解本病的特点以及 患者自身的疾病矛盾，共同讨论了病人的护理，并积极对照顾的 内容和方法进行讲解和示范，使家属在最短的时间做好充分的 ３张迪，王茂义，吕晶．头孢吡肟致脑病１例并文献分析［Ｊ］．中 国药房，２０１０，２１（４０）：３８３１—３８３２． 心理准备，并进入照顾者的角色，为患者的康复提供有力的 条件。 ４韩锟．头孢吡肟致老年患者抗生素脑病的回顾性分析［Ｊ］． 中国药房，２０１２，２３（２４）：２２７８～２２８０． ３讨论 ３．１ 头孢吡肟是第４代注射用头孢菌素，其主要作用机制是影 ５李永琼．老年性痴呆的临床表现及安全护理对策［Ｊ］．中国 民康医学，２０１１，２３（４）：４６６～４６７． （本文编辑：刘仁立谢娟玉） 响细菌细胞壁的合成和代谢，对ｐ一内酰胺酶尤其是染色体介 导的Ｒｉｃｈｍｏｎｄ—ｓｙｋｅｓ—Ｉ型Ｂ一内酰胺酶稳定，能更快地穿透 当代护士２０１４年１０月中旬『１Ｊ Ｂ超示：左侧胸腔积液。收住入院，查体：右颈内静脉置管在位 ・ｌ５ｌ・ 生，及时处理。观察患者睡眠情况，为患者提供良好的睡眠环 境，必要时给予促进睡眠的药物对症治疗。 ２．４管道护理保持颈内静脉穿刺管及胸腔引流管局部清洁 干燥，定时换药，若发现敷贴卷曲，松动或出汗较多时及时换药， 观察穿刺点周围有无发红、肿胀、渗出、疼痛症状，及时发现并处 理，妥善固定管道，避免牵拉、扭曲，防止管道脱出。观察胸腔引 流液的量、颜色、性状，准确记录。 通畅。左侧胸壁伤口８ ８ ｅｍ ，腐烂、破溃伴空洞形成，ＩＪ『见心脏 搏动点，伤口周围多处肿瘤皮下转移，有疼痛感，口服曲马多缓 释片２＃ｑ１２ｈ，疼痛数字评分２分，患者有糖尿病病史。入院后 予左侧胸腔穿刺术引流胸水，在此过程中，突发左侧胸壁大出 血，约２００ ｍｌ，急查血常规：ＰＬＴ：１４８×１０ ／Ｌ，ＲＢＣ：２．７９×１０ ／ Ｌ，Ｈｂ：７４ ｇ／Ｌ，凝血功能正常。外科会诊考虑：胸骨柄肿瘤侵犯 后出血，予明胶海绵及纱布覆盖，胸带加压包扎，静脉止血治疗 ２．５营养支持糖尿病病人比非糖尿病病人的伤口易于感染， 及输注少浆血等对症治疗后，患者胸壁活动性出血停止，有少 渗夜，胸闷气急无明显加重，复查血常规：ＰＬＴ：１４０×１０”／Ｉ ＲＢＣ：３．１９×１０ ／Ｌ，Ｈｂ：９６ ｇ／Ｌ，遵医嘱予出院，门诊随访。 １．２护理评估 １．２．１伤口评估该患者的凹陷的坏死伤口在左侧胸壁，靠近 心脏，侵占整个左侧乳房，溃疡面为８ ８ ｃｍ ，凹陷的溃疡性损 害伤口表面为黄色腐肉，基底凹凸不平，时钟描述法在伤口９点 至１２点方向有潜行，最大深度３ ｅｍ，可见空洞形成及心脏搏动， 伤口大量渗液伴恶臭。胸壁多处呈突出表皮的结节，颜色为暗 褐色，破溃，大小不等，伤口干燥，表面有黑痂覆盖。患者主诉伤 口疼痛，数字评分法评分７分，严重影响睡眠。 １．２．２ 营养状况评估 根据身体体重指数测定（体重／身 高 ），身体体重指数＜１８提示营养不良 Ｊ，计算患者的身体体 重指数为１７，血液生化检查白蛋白２７．８ ｇ／Ｌ，血常规检查Ｈｂ：７４ Ｌ，属于中等度营养不良。 １．２．３心理评估患者性格坚强，对待护理人员也非常尊重， 护患关系很好，但伤口强烈的恶臭，大量的渗液，使其自我形象 紊乱，自觉厌恶和尴尬，从而产生恐惧、忧虑、绝望等不良心理反 应，在伤口处理问题上不愿麻烦医护人员。家庭支持系统一般。 ２方法 ２．１ 生命体征的监测协助患者采取舒适卧位，予鼻导管氧气 吸人，解除胸闷气急症状。床边应用心电监护仪，定时巡视病 房，密切观察患者面色、表情、呼吸、血压、血氧饱和度等各参数 的变化，注意神志瞳孔的变化，观察胸壁癌性伤Ｅｌ的情况，渗液 及出血量，做好护理记录，发现异常信号及时汇报医生。 ２．２出血伤Ｅｌ护理选择合适的伤Ｅｌ敷料至关重要。现代伤 口愈合理论认为，一切消毒剂或抗菌剂都有细胞毒性，需慎 用，生理盐水是唯一被证实的没有细胞毒性的消毒液 。伤 口换药时先用生理盐水将伤口上敷料浸湿，等待片刻后再移 除伤口上的敷料，若发现伤口上有微量渗血，等伤口止血后再 进行换药。黄色腐肉用生理盐水棉签轻轻擦拭，不要强行擦 除，以免加重出血。协助外科医生予伤口处明胶海绵及纱布 外敷，并使用胸带加压包扎，每日换药次数根据敷料的渗透程 度来决定，当渗透量超过三分之二时，应及时换药。静脉滴注 止血药物及输注少浆血，观察有无输血反应及伤口有无再出 血现象。 ２．３疼痛护理评估患者疼痛的性质，频率，对饮食、睡眠的影 响，遵医嘱予曲马多缓释片口服止痛治疗，指导患者正确掌握疼 痛数字评分法，使患者疼痛评分控制在３分以下。采用分散注 意力的方法，如听音乐等来缓解疼痛，若出现爆发痛，应汇报医 经常变成慢性的难以愈合的溃疡。此患者合并糖尿病，伤口愈 合比较困难。一方面患者遵循糖尿病饮食标准，糖和脂肪 的摄入，另一方面鼓励患者进食营养丰富促进伤口愈合的食物： 如蛋门质、维生素、各种微量元素。遵医嘱予白蛋白及脂肪乳静 滴肠外营养支持治疗，维持机体基本营养需求。 ２．６心理护理 与患者建立良好的关系，营造适于交谈的环 境，主动了解患者的心理变化，重视照顾者的心理支持，解除患 者的顾虑，鼓励其正确面对自我形象。责任护士对患者出现的 难以解决心理问题，及时与心理咨询师沟通，对患者进行个性化 的心理护理，消除病人的负面情绪。指导家属关心病人，特别是 来自配偶的悉心照料。使病人配合，顺利完成治疗过程。 ３讨论 患者经过医护人员的积极治疗及护理，在患者及家属的主 动配合下，左侧胸壁癌性伤口出血得到了很好的控制，无活动性 出血，各项症状，如疼痛、胸闷、气急都无明显加重，病情趋于稳 定。尽管如此，回顾患者的病程，仍留有遗憾，这种遗憾主要体 现在医护人员在面对这样的癌性伤口的时候，自身存在恐惧心 理，惧怕接近患者，对癌性伤口护理知识缺乏，意识较浅，在敷料 应用上没有与时俱进，循证理念应用较弱，护士应学会一些新的 慢性伤口的护理理念，如个性化湿润换药护理，促进患者伤口愈 合，减少医护人员的工作量，提高护理质量，减轻患者的换药痛 苦 Ｊ。癌性伤口除了通过医疗手段，如化疗、放疗来解决之外， 护理也是不可或缺的重要部分。随着专科护理事业的不断发 展，护理人员要全面发展，提升自身素质，重视每个肿瘤癌性伤 口患者的症状，运用循证理念、评判性思维发现问题、解决问题。 用心去学习，为患者付出更多的爱，将癌性伤口造成的不适反应 将至最低，提高患者的生活质量。 参考文献 １ 万德森，朱建华，周志伟，等．造口康复治疗理论与实践［Ｍ］． 北京：中国医药科技出版社，２００６：２８２． ２ Ｋｅｒｙｌｎ Ｃａｒｖｉｌｌｅ．Ｗｏｕｎｄ Ｃａｒｅ Ｍａｎｕ￣［Ｍ］．０ｓｂｏｍｅ Ｐａｒｋ，Ａｕｓ— ｔｒａｌｉａ：Ｓｉｌｖｅｒ Ｃｈａｉｎ Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ，２００５：１ １７． ３ 王丽姿．伤口愈合的相关营养因素及护理［Ｊ］．实用护理杂 志，２００２，１８（９）：５５—５６． ４蒋琪霞，李晓华．湿性愈合理念及方法在压疮治疗中的应用 进展［Ｊ］．护理研究，２００９，２３（１０Ｂ）：２６３５～２６３７． ５ 卢素真．湿润伤１７：理论在慢！陛伤口护理中的应用［Ｊ］．当代 护士（下旬刊），２０１３，２：１５～１７． （本文编辑：刘仁立谢娟玉）
