减免税货物使用状况报告书
海关：
现将我单位在海关监管年限内的进口减免税货物在_____年度的使用情况（详见附表）呈报你关。我单位保证报告内容真实、完整，并愿承担因未如实申报产生的法律责任。
联系人： 联系电话：
减免税申请人（签章）： 法定代表人签字：
年 月 日
附表：1．减免税货物使用情况年报表
2．减免税进口货物使用情况明细表
附表1
减免税货物使用情况年报表
减免税申请人名称： 自查年度： 自查内容 1．减免税进口货物安装地点、使用情况 2．减免税进口货物调换、抵押、质押、留置、转让、出售、移作他用、退运境外或进行其他处置的情事 3．减免税进口货物未按照特定用途、特定地区、特定企业使用的情事 4．实际进口的减免税货物的规格、型号和技术参数是否与申报减免税申请时相同 5．减免税申请人改制、股权转让、合并、分立及其他资产重组情况 6．减免税进口货物是否已入本单位固定资产账 7．其他需要向海关说明的情况 备注 减免税申请人（签章）
年 月 日
注：1．自查范围，以年为单位；2．如内容多，可附页说明。
减免税申请人自查情况
附表2
减免税进口货物使用情况明细表
序货 物 规格型号 号 名 称
注：减免税申请人进口减免税货物存在《减免税货物使用情况年报表》
中列明有关问题的，应填写本明细表。
数量 征免税证明号 进 口 放 行 日 期 使用 状况
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