年 月 日申请单位：工作班组人员：一、停风、停水地点： 二、停风、停水原因： 工作负责人：安全负责人：三、停风停水影响范围：四、安全技术措施:1、每次施工前，施工单位必须向调度室提出书面申请，经相关安全管理部门批准后方可施工。2、严格按照《煤矿安全规程》操作。3、施工前必须穿戴好防护用品。4、严格执行“风水管路检修规定”，检修前做好各项施工准备工作。5、施工相关人员要认真学习并贯彻本措施。6、施工完成后向调度室汇报完成情况。五、申请工作时间： 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分（用时： 分）六、批准工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 （用时： 分）批准：机 电 部：调 度 部：
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