青海民族大学
家庭经济困难学生建档
建档日期：调档日期：调档日期：申请登记表 姓名：_________ 院系：_________ 班级：_________
______年_____月 建档结果：______年_____月 调档结果：______年_____月 调档结果：
青海民族大学学生工作处制___________ ___________ ___________
一、申请人基本信息表 姓 名 身份证号码 家庭所在地 家庭联系电话 及邮编 所在基层组织 联系电话 姓 名 性别 性别 学号 宿舍 班级 宿舍电话 省 县（市） 乡镇（办事处） 村（街道） 与本人 关系 年龄 父亲单位联系电话 母亲单位联系电话 工作单位（就读学校） 户口类型 从业状态 家庭成员（指除学生本人之外共同生活的直系血亲及兄弟姐妹） 注：1、户口类型分：A（农业户口）B（非农业户口）； 2、从业状态一栏仅填写工作、务农、下岗、打工、退休、上学（大学、中专、高中、初中、小学）等。 申请建档具体理由（请直接在对应情况前的□画“√”，并在相应横线上简要说明）： □ 来自国家级贫困县的农村地区；___________________________________________ □ 家庭成员中无18—50岁的青壮年劳动力；__________________________________ □ 属于享受最低生活保障的城镇家庭；_______________________________________ □ 父母一方或双方下岗（失业）；____________________________________________ □ 孤儿或经济困难的单亲家庭；_____________________________________________ □ 家庭中有两个或以上成员正接受非义务教育；_______________________________ □ 家庭成员因残疾或疾病而丧失劳动能力；___________________________________ □ 家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用；_______________________________ □ 家庭及成员因遭遇突发性灾变，造成人身及财产的重大损失；_________________ □ 家庭及成员因遭遇自然灾害，造成人身及财产的重大损失；___________________ □ 因父母离异导致家庭经济收入明显下降；___________________________________ 其他导致家庭经济困难的情况： 申请人： 年 月 日 家庭经济情况证明材料清单 材料一 材料名称 出具材料机关及联系电话 材料二 材料名称 出具材料机关及联系电话 材料三 材料名称 出具材料机关及联系电话 材料四 材料名称 出具材料机关及联系电话 本人承诺以上陈述的情况及本人提供的全部证明材料均属实，并承担由于不实材料所造成的一切后果。 本人也将正视困难，勤俭求学，诚实守信，努力做到自尊、自信、自强、拼搏、乐观、向上，以优异的成绩回报父母的养育和国家、学校的培养。 承诺人： 年 月 日
二、建档情况记录表 家庭经济困难学生分为特别困难学生（特困生）和一般困难学生两类。 ①特困生分为A、B两类： 特困生（A档）基本条件：家庭经济极其困难，基本上无生活来源； 特困生（B档）基本条件：家庭经济特别困难，在校实际生活费用低于平均80元/月。 ②一般困难学生（C档）基本条件：家庭经济比较困难，符合贫困学生申请建档条件。 班级民主评议情况：参与民主评议的总人数为____人；其中同意建立A档的____票；同意建立B档的____票；同意建立C档的____票；不同意建档的____票；反映存在不予建档情况的____票。 同学反映存在不予建档的具体情况为：________________________________________ __________，经调查同学反映情况 □属实 □不属实。 班级评议结果：建议该生为□A档 □B档 □C档 班主任签字：___________ 年 月 日 建档标准及班级民主评议情况 院系经班级民主评议和学院审核，建议该生为□A档 □B档 □C档家庭经济困难学生。 意见 （签 章） 学校 （签 章） 审批意见 年 月 日 三、调档情况记录表 班级 班级民主评议情况：参与民主评议的总人数为____人；同意调整为A档的____票； 民主同意调整为B档的____票；同意调整为C档的____票；同意撤档的____票。 评议 班级评议结果：建议调整该生为□A档 □B档 □C档 □撤档。 情况 确认 班主任（辅导员）签字：____________ 年 月 日 调档 申请人： 年 月 日 原因 院系经班级民主评议和学院审核，该生家庭经济困难学生档案调整为□A档 □B档 □C档 意见 □撤档。 （签 章） 备注
附表2
家庭经济困难学生建档班级民主评议票
专业班级： 评议日期： 年 月 日
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 申请建档学生姓名 同意建立A档 同意建立B档 同意建立C档 不同意建档 备 注 附表3
家庭经济困难学生档案调整班级民主评议票
专业班级： 评议日期： 年 月 日
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 已建档学生姓 名 原定档案 调整为A档 调整为B档 调整为C档 同意备注 撤档 注：如你认为已建档学生出现家庭经济困难学生认定的限制条件，请在相应备注栏内注明。
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