姓名医保号联系电话申请特殊疾病病种本人选定就医医院性别身份证号码年龄照片参保人员类型城镇职工基本医疗保险（ ）；住院医疗保险（ ）；个人参保一档（ ）；个人参保二档（ ）；农民工医疗保险（ ）病情介绍申报人（或家属）签字：年 月 日参保单位意见单位签字盖章：年 月 日分中心意见经办人签字：年 月 日
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