一、实验目的和要求
腹膜腔穿刺术（简称腹腔穿刺）是将穿刺针通过腹壁进入腹膜腔，用于诊断及治疗腹腔疾病。
二、适应证和禁忌证 【适应证】
1．抽液做化验和病理检查，以协助诊断。
2．大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。 3．行人工气腹作为诊断和治疗手段。 4．腹腔内注射药物。
5．进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。 【禁忌证】 1．严重肠胀气。 2．妊娠。
3．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。 4．躁动、不能合作或有肝性脑病先兆。
三、实验主要设备和材料
常规消毒物品、腹腔穿刺包（穿刺针、注射器、橡皮管、血管钳、输液夹、洞巾、纱布、弯盘）、无菌手套、局麻药、治疗用药、胶布、腹带、血压计等。
四、操作步骤
1、环境准备 环境清洁、消毒、无尘，室温不低于200C。注意遮挡。 2、医务人员准备 洗手、带口罩、带帽子。
3、病人准备 解释腹穿目的及注意事项，消除紧张心理；征得家属签字同意；术前做普鲁卡因皮试；查血小板、出凝血时间等。术前排尿。必要时术前用镇静剂。
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4、物品准备
5、安置穿刺体位 病人坐在靠背椅上（图4-13-1），衰弱者可取半卧位或侧卧位或在Ｂ超引导下取特殊体位。若放腹水，背部先垫好腹带。
图4-13-1 腹腔穿刺坐位 图4-13-2 腹腔穿刺点
6、确定穿刺点 ①脐和髂前上棘间连线中、外1/3的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点（图4-13-2）；②脐和耻骨联合连线的中点上方lcm稍偏左或右1～1.5cm处（图4-13-2）。
7、常规消毒穿刺点
8、戴手套、铺洞巾、局麻 护士将已消毒瓶塞的麻药瓶瓶塞面对术者，术者用5ml注射器抽取麻药。在穿刺点进行皮内、皮下、腹膜麻醉。
9、检查穿刺针是否通畅、衔接紧密
10、穿刺 将穿刺针从穿刺点垂直刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时，提示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水。
11、抽吸 诊断性穿刺，可直接用20～50ml注射器抽吸。放液量大时，可用大号针头，并于针座接一橡皮管，由助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹调整速度。将腹水引入容器中，记量。一般每次放腹水不超过3000ml。
12、拔针
13、盖纱布、固定 碘酒消毒针眼后盖上无菌纱布，用力按压局部，防止腹水外渗，无渗血、渗液后贴胶布。大量放腹水后缚紧腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张，引起血压下降或休克。
14、协助病人平卧 15、观察病人
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16、整理用物、记录
五、注意事项
1．放腹水时严密观察病情 大量放腹水后，可导致病人水盐代谢失衡，血浆蛋白丢失，甚至发生虚脱、休克、肝性脑病等。所以要观察生命体征、神志、面色、病人的反应等，发现异常，及时通知医生，及时处理。并注意记录腹水量、色、性质等。
2．放腹水术后护理 术后平卧休息至少8～12h。注意观察有无腹胀、腹痛、肝性脑病的表现，穿刺点有无渗液，尿量是否减少，生命体征是否变化等。
3．对比放腹水前后情况 放腹水前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以了解放腹水效果，了解病情变化情况。
六、操作考核评分标准 1、本题分值：100分。
2、术中、术后没有观察病人，本题按零分计算。
3、有创新，能提高操作质量，加5分（且该创新处与操作评分标准不一致时不扣分）。
4、操作评分
序号 1 2 项 目 环境准备 护士准备 分值 3 3 3 3 3 10 3 3 3 3 3 衣帽整齐，符合要求 修剪指甲 洗手 戴口罩 备齐用物，摆放合理。 术前准备正确 核对病人床号、姓名 了解病人的病情、意识状态、合作程度 进行解释 体位合适 内 容 环境清洁，温度适宜，必要时屏风遮挡 3 4 用物准备 病人准备 3
5 配合操作 3 3 3 3 3 3 3 3 3 5 3 5 3 3 5 3 3 3 配合确定穿刺点 常规消毒穿刺点 配合局麻 穿刺 协助抽吸腹水 一般每次放腹水不超过3000ml。 拔针 盖纱布、固定 用力按压局部，无渗血、渗液后贴胶布。 大量放腹水后缚紧腹带 协助病人平卧 病人神志、生命体征等情况。 记录操作中病人反应、腹水量等。 操作中体现对病人的关心 操作熟练 动作轻柔 6 7 8 9 10 11 术后体位适宜 术后观察 整理用物 洗手 记录 总体评价
实验19-2 肝穿刺活体组织检查术
一、实验目的和要求
肝穿刺活体组织检查术简称肝活检，是获取肝组织标本的一种简易手段。由穿刺所得组织块进行组织学检查或制成涂片做细胞学检查，以判明原因未明的肝病。目前临床广泛应用抽吸式活检针方法。
二、适应证和禁忌证 【适应证】
1．不明原因的肝大、肝功能异常者。 2．用于各型肝炎的诊断、疗效和预后判断。 【禁忌证】 1．全身状况较差。 2．严重贫血。 3．有出血倾向。
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4．大量腹水、肝外梗阻性黄疸、肝包虫病、肝血管瘤等。 5．肝功能严重异常者。
三、实验主要设备和材料
常规消毒物品、无菌肝穿刺包（穿刺针、穿刺锥、钢针芯活塞、注射器、橡皮管、血管钳、洞巾、纱布、弯盘）、无菌手套、局麻药、胶布、腹带、沙袋、标本瓶、载玻片及推玻片等。
四、操作步骤
1、环境准备 环境清洁、消毒、无尘，室温不低于200C。注意遮挡。 2、医务人员准备 洗手、带口罩、带帽子。
3、病人准备 解释肝活检目的、注意事项，如术中不能动、咳嗽、深呼吸等；征得家属签字同意；术前做普鲁卡因皮试；查血小板、出凝血时间、配血、胸透等。教会病人深呼吸和屏气。术前用镇静剂。
4、物品准备
5、安置穿刺体位 病人取仰卧位，身体右侧靠近床沿，右手置于枕骨后，让病人保持固定体位。见图4-13-5。
6、确定穿刺点 一般取右侧腋中线第8、9肋间隙或腋前线第9、10肋间隙肝实音区处穿刺。如怀疑肝癌，应在B超引导下选择较突出的结节处穿刺。见图4-13-5。
图4-13-5 肝活检体位及穿刺点
7、常规消毒穿刺点
8、戴手套、铺洞巾、局麻 护士将已消毒瓶塞的麻药瓶瓶塞面对术者，
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术者用5ml注射器抽取麻药。在穿刺点进行皮内、皮下、肝被膜麻醉。
9、检查穿刺套针是否通畅、衔接紧密
10、连接10～20ml注射器（内吸3～5ml生理盐水）
11、穿刺 先用穿刺锥在穿刺点皮肤上刺孔，在穿刺处将穿刺针沿肋骨上缘与胸壁垂直方向刺入0.5～1.0cm。
12、推注 然后将注射器内生理盐水推注0.5～1.0ml，使穿刺针内可能存留的皮肤及皮下组织冲出，以免针头堵塞。
13、抽吸 将注射器抽成负压，嘱病人深呼吸，然后于深呼气末屏住呼吸，术者在病人屏住呼吸同时将穿刺针迅速刺入肝内，穿刺深度一般不超过6cm，立即进行抽吸。
14、拔针
15、盖纱布、固定 穿刺部位覆以无菌纱布，立即按压5～10分钟，再以胶布固定。
16、加压止血 穿刺部位压上小沙袋并以多头腹带束紧，防止穿刺后出血。
17、观察病人 18、整理用物、记录
五、注意事项
1．术后嘱病人卧床休息24h 若无不适可于手术后12小时去除沙袋和多头腹带，24小时后逐渐恢复活动。
2．监测血压、脉搏 4h内每15min测一次。若血压下降、脉搏细速、面色苍白、出冷汗、烦躁不安，则为内出血征象，应通知医生紧急处理。
3．警惕并发症 若病人穿刺部位疼痛，应仔细检查原因，若为一般组织创伤性疼痛，可给予止痛剂，若发现气胸、胆汁性腹膜炎时，应及时处理。
六、操作考核评分标准 1、本题分值：100分。
2、出现以下情况之一，本题按零分计
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（1）术前没有指导病人如何配合屏气。 （2）术后4h内没有监测血压、脉搏。
3、有创新,能提高操作质量，加5分（且该创新处与操作评分标准不一致时不扣分）。
4、操作评分
序号 1 2 项 目 环境准备 护士准备 分值 3 3 3 3 3 10 5 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 5 3 3 5 5 3 2 5 3 3 3 环境清洁，温度适宜 衣帽整齐，符合要求 修剪指甲 洗手 戴口罩 备齐用物，摆放合理。少一项扣1分，扣完为止，不倒扣分 术前准备正确 核对病人床号、姓名 了解病人的病情、意识状态、合作程度 进行解释 体位合适 配合确定穿刺点 常规消毒穿刺点 配合局麻 配合检查穿刺套针是否通畅、衔接紧密 连接10～20ml注射器（内吸3～5ml生理盐水） 配合穿刺 穿刺、抽吸时嘱病人深呼吸 配合拔针 盖纱布、固定 加压止血 病人神志、生命体征等情况。 记录操作中病人反应、术后生命体征等。 操作中体现对病人的关心 操作熟练 动作轻柔 内 容 3 4 用物准备 病人准备 5 配合操作 7 8 9 10 11 术后观察 整理用物 洗手 记录 总体评价
实验19-3 上消化道内镜检查术
一、实验目的和要求
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上消化道内镜可分为食管镜、胃镜和十二指肠镜。食管镜主要用于食管以及贲门的检查，长度约60cm。胃镜的长度一般为90cm，可以到达十二指肠降部的近侧段，所以能够对十二指肠球部和降部近段进行观察。十二指肠镜的长度为120cm，能到达十二指肠降部。临床上应用最广的是可以观察食管至十二指肠降部近段所有部位的全视镜。
二、适应证和禁忌证 【适应证】
1．有上消化道症状如咽下困难、胸骨后疼痛、烧灼、上腹不适等，需做检查以确诊者。
2．不明原因的上消化道出血。
3．胃、十二指肠良、恶性肿瘤的鉴别。
4．溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变等的动态观察。 5．需要内镜进行治疗者。 【禁忌证】
1．有严重心、肺疾病如严重心律失常、哮喘发作期等。 2．上消化道大量出血生命体征不平稳者。 3．神志不清、精神失常，检查不能合作者。
4．严重咽喉部疾患、腐蚀性食管炎、胃炎的急性期，以及明显主动脉瘤、严重颈胸段脊柱畸形等。
5．严重凝血障碍。 6．活动性肝炎。
7．上消化道穿孔的急性期。
三、实验主要设备和材料
胃镜检查仪1台，喉头麻醉喷雾器、5ml注射器、弯盘、手套、牙垫、消泡剂、纱布、甲醛固定液标本瓶、4%利多卡因；抢救物品、药品；局部止血药等。
四、操作步骤
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1、环境准备 环境清洁、无尘，室温不低于200C。 2、医务人员准备 洗手、带口罩、带帽子。
3、病人准备 向病人解释检查目的、注意事项，家属签字同意；术前1天不吸烟，术前禁食8h。摘除活动性义齿。
4、物品准备
5、局部麻醉 术前15min用2%利多卡因咽喉喷雾1～2次，间隔3～5min再喷一次。服消泡剂10ml。
6、安置体位 左侧卧位，头稍后仰，头下垫枕，放松腰带和领扣，胸前铺橡胶单（见图4-13-6），嘱病人张口咬住牙垫，颌下置一弯盘。
图4-13-6 做胃镜体位 图 上消化道内镜位置
7、放牙垫，缓缓插镜
8、观察病人 检查过程中随时观察病人面容、脉搏、呼吸，出现异常时立即停止检查并做相应处理。
9、配合注入药物、活检、照相
10、拔出胃镜 应手持纱布将镜身外粘附的粘液、血迹擦净。 11、整理用物、记录
五、注意事项
1．协助医生做好镜检中的工作 当镜头通过幽门，进入十二指肠降段，反转镜身观察胃角及胃底时可引起病人较明显不适及恶心呕吐，此时护士应适时做些解释工作，嘱病人深呼吸、肌肉放松；当镜面被粘液血迹、食物遮挡时，应注水冲洗；当观察到某处显著病变时，一般先摄影，再取活组织送病理检查、行幽门螺杆菌检测。
2．术后饮食 术后咽喉部麻醉作用尚未消退，嘱其不要吞咽唾液，以
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免呛咳。2h后麻醉作用消失、无麻木感后可先饮水，若无呛咳可进食。当日饮食以流质、半流质为宜。
3．术后不适 少数病人检查后出现咽痛、咽喉部异物感，嘱病人不要用力咳嗽，以免损伤咽喉部粘膜。术后病人若有腹痛、腹胀，可进行按摩，促进排气，减轻症状。检查后数日内严密观察、及时发现和处理可能出现的并发症，如麻醉意外、消化道出血、消化道穿孔等。
4．消毒器械 对内镜及有关器械彻底清洁、消毒，避免交叉感染，并妥善保管。
六、操作考核评分标准 1、本题分值：100分。
2、出现以下情况之一，本题按零分计 （1）术中没有密切观察病人病情变化。
（2）术后没有考虑对内镜及有关器械彻底清洁、消毒。
3、有创新,能提高操作质量，加5分（且该创新处与操作评分标准不一致时不扣分）。
4、操作评分
序号 1 2 项 目 环境准备 护士准备 分值 3 3 3 3 3 10 3 3 3 3 5 5 3 3 3 10 3 衣帽整齐，符合要求 修剪指甲 洗手 戴口罩 备齐用物，摆放合理。 术前准备正确 核对病人床号、姓名 了解病人的病情、意识状态、合作程度 进行解释 局部麻醉 体位合适 放牙垫，缓缓插镜 配合注入药物、照相 作好标本采集，配制好局部治疗的药物 密切观察病人面色、呼吸、脉搏等变化 有异常时及时报告医生，采取相应的处理措施。 10
内 容 环境清洁，温度适宜，必要时屏风遮挡 3 4 用物准备 病人准备 5 配合操作
6 7 8 9 10 11 拔出胃镜 术后观察 整理用物 洗手 记录 总体评价 3 10 3 3 3 3 3 3 用纱布将镜身外粘附的粘液、血迹擦净。 病人神志、生命体征、呕血等情况。 记录操作中病人反应等。 操作中体现对病人的关心 操作熟练 动作轻柔
实验19-4 结肠镜检查术
一、实验目的和要求
结肠镜检查可分为乙状结肠镜及全结肠镜检查，前者检查肛门至乙状结肠60cm范围的病变，后者则可检查到回盲部甚至末段回肠，协助下消化道疾病的诊断与治疗。
二、适应证和禁忌证 【适应证】
1．不明原因的下消化道出血。
2．不明原因的慢性腹痛、腹泻或便秘。 3．不明原因的低位肠梗阻。 4．大肠或回肠末端肿瘤的诊断。
5．大肠息肉、肿瘤、出血等病变需做肠镜下治疗。 6．大肠癌普查。 【禁忌证】 1．妊娠期女性。
2．急性弥漫性腹膜炎及腹腔脏器穿孔。 3．大肠炎症急性活动期。 4．急性憩室炎。
5．近期发作过心肌梗死或心力衰竭。 6．肠道大出血血压不稳定。
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7．高热、身体极度衰竭者。
8．女性月经期及肠道准备不完全者。
三、实验主要设备和材料
结肠镜、长臂活检钳、洞巾、手套、液体石蜡、生理盐水、甲醛固定液标本瓶、8%硝酸银或止血粉、干棉球、利多卡因棉球等。
四、操作步骤
1、环境准备 环境清洁、无尘，室温不低于200C。 2、医务人员准备 洗手、带口罩、带帽子。
3、病人准备 解释检查目的、注意事项，家属签字同意；检查前2～3天进少渣饮食，检查前一日进流质，当日空腹。术前晚服番泻叶，术前2h温水灌肠，直至流出液体无粪渣为止。建立静脉通道。
4、物品准备
5、安置体位 膝胸位或左侧卧位。
6、局部麻醉 用2%利多卡因棉球塞肛麻醉。 7、直肠指诊 8、铺洞巾、戴手套 9、润滑结肠镜 10、插结肠镜
图 结肠镜位置
11、观察病人 检查过程中随时观察病人面容、脉搏、呼吸，有无腹痛等，出现异常立即停止检查并做相应处理。
12、配合活检 13、拔出结肠镜 14、整理用物、记录
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五、注意事项
1．必要时术前用药 根据医嘱在检查前半小时给病人肌注阿托品、地西泮、哌替啶等。有青光眼或明显前列腺肥大者忌用阿托品。
2．术后护理
（1）观察。检查后询问病人腹胀、腹痛、排便、黑便、腹膜刺激征情况，若腹胀明显者，可行内镜下排气；腹痛未缓解或排血便者，应留院观察。密切观察生命体征，若发现有剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、心率与脉率增快、血压下降、大便次数增多呈黑色，提示并发肠出血、肠穿孔，应及时报告医生，协助处理。
（2）卧床休息。
（3）饮食、排便护理。病人进少渣饮食3天，注意粪便颜色，必要时连续做3次大便隐血试验，以了解有无活动性出血。做好肛门清洁护理。
（4）做好内镜的消毒工作，避免交叉感染，并妥善保存。
六、操作考核评分标准 1、本题分值：100分。
2、出现以下情况之一，本题按零分计 （1）术前没有按要求进行肠道准备。 （2）术后没有密切观察生命体征及腹痛情况。
3、有创新，能提高操作质量，加5分（且该创新处与操作评分标准不一致时不扣分）。
4、操作评分
序号 1 2 项 目 环境准备 护士准备 分值 3 3 3 3 3 10 3 3 衣帽整齐，符合要求 修剪指甲 洗手 戴口罩 备齐用物，摆放合理。 术前准备正确 核对病人床号、姓名 内 容 环境清洁，温度适宜，必要时屏风遮挡 3 4 用物准备 病人准备 13
3 3 3 3 5 配合操作 3 3 3 3 10 4 3 10 3 3 3 3 3 3 了解病人的病情、意识状态、合作程度 进行解释 局部麻醉 体位合适 配合铺洞巾 润滑结肠镜 配合插结肠镜 作好标本采集，配制好局部治疗的药物 密切观察病人面色、呼吸、脉搏等变化 有异常时及时报告医生，采取相应的处理措施。 用纱布将镜身外粘附的粘液、血迹擦净。 病人神志、生命体征、腹痛、便血等情况。 记录操作中病人反应等。 操作中体现对病人的关心 操作熟练 动作轻柔 6 7 8 9 10 11 拔出肠镜 术后观察 整理用物 洗手 记录 总体评价
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