编号： 户主姓名 性别 住址 邮编 户主银行账号 所属集体经济组织名 称 进入集体经济组织时 间 证件号码 证件类型 身份证户口簿 军官证护照其他 广东省 市 县 村委会 村 开户行 银行账号 联系电话 市 县 镇 村 经济合作社 进入集体经济组织方式 具有集体经济组织成员身份的家庭成员 姓名 无误。 与户主 关系 身份证号码 成员身份 确认时间 电话 签印 经我户家庭成员同意，本人作为户代表申请集体经济组织成员登记，以上所填写信息真实，准确 签字（手印）： 年 月 日 集体经济组织审批 意见
签名：（公章） 年 月 日
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