小学(幼儿园)入托入学儿童预防接种证查验补种登记一览表

学校/托幼机构名称 班级 学校/托幼机构填表人 接种单位填表人 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 是否儿童 出生 需补姓名 日期 证 是否需补种 含麻制剂 4 1 2 甲肝 流脑A+C 1 2 补种白是否破 完成 补证是否完成 乙肝 1 2 3 1 脊灰 2 3 4 1 百白破 2 3 A群流脑 1 2 乙脑 1 2 填表说明： 1、本表分班级登记，由托幼机构、小学校和接种单位填写，托幼机构、小学校填写查验结果，接种单位填写补种结果。 2、没有接种证的儿童在“是否需补证”栏中填“是”，有的则填“否”。

3、如已完成全程接种则在“是否需补种”栏内写“否”，有需补种者者写“是”，并在需要补种疫苗的栏内用铅笔打“√”，补种完成后由接种单位人员写/录入接种日期。

4、对“是否需补种”和“是否需补证”列中为“是”的儿童在全部补种、补证结束后在“补种是否完成”、“补证是否完成”栏中填写“是”。 5、学校/托幼机构在完成查验后将此表信息反馈给接种单位，接种单位完成补种后将此表信息反馈给学校。