________人民法院：
现委托_________、_________在我（我单位）与_________纠纷一案中，作为我方代理人。
代理人_________的代理权限为下列第项；代理人_________的代理权限为下列第项。
1、特别授权：代为承认、放弃或者变更仲裁请求，提出反请求、进行和解等。
2、一般代理。
委托人：___
年月日代理人：___
代理人电话电话：___
注：1、授权委托书由委托人或盖章，并说明委托事项和权限方为有效。代理人代为承认、放弃或者变更仲裁请求、进行和解，须有被代理人的特别授权。
2、代理权限发生变更或解除，当事人应当书面告知本仲裁庭。
3、代理人为自然人，应提交身份证明文件。
4、此书一式2份，一份由委托人存查，一份递交仲裁庭。
委托人：
20xx年x月x日
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