医方医疗事故鉴定申请书

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　　甲方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________

　　乙方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________

　　法定代表人(负责人)：_________________，职务________________。

　　申请事项：

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

　　事实和理由：

　　_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因__________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

　　此致

　　甘肃__________县(区)卫生局

　　申请人：______________

　　__________年__________月__________日

　　附：_________________证据材料__________。

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